Аспергиллез кожи при острой иммуносупрессии

Несмотря на то, что аспергиллез в целом занимает второе место после кандидоза среди оппортунистических грибковых инфекций у пациентов с имунносупрессией, он опережает Candida по распространенности среди инвазивных грибковых инфекций в популяции больных, перенесших трансплантацию стволовых клеток крови, а также среди пациентов с некоторыми видами злокачественных заболеваний системы крови.

Распространенность варьирует среди различных групп, достигая 25% у больных с острой лейкемией и после трансплантации органов. Стойкая нейтропения и дисфункция нейтрофилов являются факторами риска диссеминированной инфекции, а самая высокая заболеваемость этой инфекцией регистрируется у пациентов с острым лейкозом. Заболеваемость инфекцией высока и у пациентов с аллогенной трансплантацией стволовых клеток, хотя факторы риска в этой группе включают еще иммуносупрессию для профилактики болезни «трансплантат против хозяина», саму болезнь «трансплантат против хозяина» и другие инфекционные заболевания, например, цитомегаловирусную инфекцию (ЦМВ).

Инвазивное инфицирование Aspergillus обычно наблюдалось во время острого периода нейтропении, однако изменение режима назначения препаратов и других терапевтических стратегий с целью более раннего приживления трансплантата привело к более позднему появлению инфекции — спустя 30-40 дней после пересадки органа.

Это наблюдение указывает на то, что в защите от инвазивных грибковых инфекций, в частности, от инфекций типа Aspergillus, важную роль играют иммунные защитные механизмы, отличные от тех, которые опосредуются гранулоцитами.

Заболевание инвазивным аспергиллезом также возрастает у нетипичных иммунодефицитных пациентов, таких как больные в критических состояниях в отделениях интенсивной терапии. Факторы окружающей среды также в большой мере способствуют развитию аспергиллеза, особенно в случае первичного кожного заболевания. К ним относятся конструкция больничных зданий (возрастает количество спор в вентиляционной системе), использование постоянных катетеров (входные ворота инфекции) и загрязнение клейкой ленты и фиксирующих крыльев катетеров.

Смертность от аспергиллеза уменьшилась после изобретения новых противогрибковых препаратов, однако остается высокой (более 50%) у пациентов, перенесших трансплантацию органов или стволовых клеток.

Аспергиллез кожи
Эктима при первичном кожном аспергиллезе у ребенка после пересадки костного мозга.

A. fumigatus — самая частая причина диссеминированных инфекций, в то время как A.flavus обычно ассоциируется с первичным кожным заболеванием. Существуют данные, что A. flavus в большей степени связан с первичной кожной инфекцией. A. terreus более устойчив к амфотерицину В. Кроме того, описан вид A. fumigatus, для которого характерна множественная устойчивость в группе триазолов.

Первичный кожный аспергиллез часто развивается на участках введения внутривенных катетеров или под зонами окклюзии. Высыпания первоначально выглядят как небольшие флегмонозные участки, быстро трансформирующиеся в некротические язвы, покрытые черным струпом. Подобный характер поражений обусловлен ангиоинвазивной природой микроорганизма. У пациентов с синуситом вследствие аспергиллеза черные струпья могут появляться в передней части ноздрей и на носовой перегородке, небе и коже над носовой перегородкой. МРТ может способствовать обнаружению синусита.

При этом предшествующее лечение амфотерицином В не должно быть поводом для исключения данного диагноза, так как в подобных условиях может возникнуть необходимость хирургического лечения.

Первичная кожная, легочная или синусная инфекция может легко стать инвазивной и привести к диссеминированному заболеванию у иммунокомпромиссных пациентов. У пациентов с диссеминированным аспергиллезом часто наблюдается стойкая лихорадка, несмотря на применение антибиотиков. Могут также поражаться центральная нервная система, сердце, почки и желудочно-кишечный тракт. Кожные проявления диссеминированного аспергиллеза нетипичны и встречаются только у 5-10% пациентов. Очаги начинаются в форме одиночных или множественных, болезненных папул, узлов или бляшек.

Высыпания быстро распространяются, в центре элементов появляются геморрагические везикулы или пузыри, которые в свою очередь скоро прогрессируют в язвы с черными струпьями. При диссеминированном заболевании прогноз очень плохой (летальность обычно выше 90%). При гистологическом исследовании диагноз можно установить, обнаружив неокрашенные септированные гифы, которые разветвляются под острым углом. Результаты анализа культуры крови нередко отрицательные и ненадежные, поскольку Aspergillus часто встречается в качестве лабораторного загрязнителя. Вориконазол стал препаратом первой линии для лечения инвазивного аспергиллеза. В качестве альтернатив можно рассматривать каспофунгин, липосомальный амфотерицин В, итраконазол и посаконазол.

Можно предпринять хирургическое удаление изолированных очагов первичного кожного аспергиллеза, хотя это не обязательно предотвратит развитие вторичной диссеминированной инфекции у пациентов со стойкой нейтропенией.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Зигомикоз кожи при острой иммуносупрессии"

Оглавление темы "Болезни кожи при иммуносупрессии.":
  1. Болезни кожи при иммуносупрессии
  2. Бактериальные инфекции кожи при острой иммуносупрессии
  3. Кандидоз кожи при острой иммуносупрессии
  4. Аспергиллез кожи при острой иммуносупрессии
  5. Зигомикоз кожи при острой иммуносупрессии
  6. Фузариоз кожи при острой иммуносупрессии
  7. Трихоспороноз кожи при острой иммуносупрессии
  8. Вирусные инфекции кожи при острой иммуносупрессии
  9. Бактериальные инфекции кожи при хронической иммуносупрессии
  10. Грибковые инфекции кожи при хронической иммуносупрессии

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: