Аспергиллез кожи при острой иммуносупрессии

Аспергиллез кожи при острой иммуносупрессии

Несмотря на то, что аспергиллез в целом занимает второе место после кандидоза среди оппортунистических грибковых инфекций у пациентов с имунносупрессией, он опережает Candida по распространенности среди инвазивных грибковых инфекций в популяции больных, перенесших трансплантацию стволовых клеток крови, а также среди пациентов с некоторыми видами злокачественных заболеваний системы крови.

Распространенность варьирует среди различных групп, достигая 25% у больных с острой лейкемией и после трансплантации органов. Стойкая нейтропения и дисфункция нейтрофилов являются факторами риска диссеминированной инфекции, а самая высокая заболеваемость этой инфекцией регистрируется у пациентов с острым лейкозом. Заболеваемость инфекцией высока и у пациентов с аллогенной трансплантацией стволовых клеток, хотя факторы риска в этой группе включают еще иммуносупрессию для профилактики болезни «трансплантат против хозяина», саму болезнь «трансплантат против хозяина» и другие инфекционные заболевания, например, цитомегаловирусную инфекцию (ЦМВ).

Инвазивное инфицирование Aspergillus обычно наблюдалось во время острого периода нейтропении, однако изменение режима назначения препаратов и других терапевтических стратегий с целью более раннего приживления трансплантата привело к более позднему появлению инфекции — спустя 30-40 дней после пересадки органа.

Это наблюдение указывает на то, что в защите от инвазивных грибковых инфекций, в частности, от инфекций типа Aspergillus, важную роль играют иммунные защитные механизмы, отличные от тех, которые опосредуются гранулоцитами.

Заболевание инвазивным аспергиллезом также возрастает у нетипичных иммунодефицитных пациентов, таких как больные в критических состояниях в отделениях интенсивной терапии. Факторы окружающей среды также в большой мере способствуют развитию аспергиллеза, особенно в случае первичного кожного заболевания. К ним относятся конструкция больничных зданий (возрастает количество спор в вентиляционной системе), использование постоянных катетеров (входные ворота инфекции) и загрязнение клейкой ленты и фиксирующих крыльев катетеров.

Смертность от аспергиллеза уменьшилась после изобретения новых противогрибковых препаратов, однако остается высокой (более 50%) у пациентов, перенесших трансплантацию органов или стволовых клеток.

Эктима при первичном кожном аспергиллезе у ребенка после пересадки костного мозга.

A. fumigatus — самая частая причина диссеминированных инфекций, в то время как A.flavus обычно ассоциируется с первичным кожным заболеванием. Существуют данные, что A. flavus в большей степени связан с первичной кожной инфекцией. A. terreus более устойчив к амфотерицину В. Кроме того, описан вид A. fumigatus, для которого характерна множественная устойчивость в группе триазолов.

Первичный кожный аспергиллез часто развивается на участках введения внутривенных катетеров или под зонами окклюзии. Высыпания первоначально выглядят как небольшие флегмонозные участки, быстро трансформирующиеся в некротические язвы, покрытые черным струпом. Подобный характер поражений обусловлен ангиоинвазивной природой микроорганизма. У пациентов с синуситом вследствие аспергиллеза черные струпья могут появляться в передней части ноздрей и на носовой перегородке, небе и коже над носовой перегородкой. МРТ может способствовать обнаружению синусита.

При этом предшествующее лечение амфотерицином В не должно быть поводом для исключения данного диагноза, так как в подобных условиях может возникнуть необходимость хирургического лечения.

Первичная кожная, легочная или синусная инфекция может легко стать инвазивной и привести к диссеминированному заболеванию у иммунокомпромиссных пациентов. У пациентов с диссеминированным аспергиллезом часто наблюдается стойкая лихорадка, несмотря на применение антибиотиков. Могут также поражаться центральная нервная система, сердце, почки и желудочно-кишечный тракт. Кожные проявления диссеминированного аспергиллеза нетипичны и встречаются только у 5-10% пациентов. Очаги начинаются в форме одиночных или множественных, болезненных папул, узлов или бляшек.

Высыпания быстро распространяются, в центре элементов появляются геморрагические везикулы или пузыри, которые в свою очередь скоро прогрессируют в язвы с черными струпьями. При диссеминированном заболевании прогноз очень плохой (летальность обычно выше 90%). При гистологическом исследовании диагноз можно установить, обнаружив неокрашенные септированные гифы, которые разветвляются под острым углом. Результаты анализа культуры крови нередко отрицательные и ненадежные, поскольку Aspergillus часто встречается в качестве лабораторного загрязнителя. Вориконазол стал препаратом первой линии для лечения инвазивного аспергиллеза. В качестве альтернатив можно рассматривать каспофунгин, липосомальный амфотерицин В, итраконазол и посаконазол.

Можно предпринять хирургическое удаление изолированных очагов первичного кожного аспергиллеза, хотя это не обязательно предотвратит развитие вторичной диссеминированной инфекции у пациентов со стойкой нейтропенией.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Зигомикоз кожи при острой иммуносупрессии"

Оглавление темы "Болезни кожи при иммуносупрессии.":