Пациенты с хронической иммуносупрессией включают лиц с ятрогенной супрессией иммунитета вследствие приема лекарств, которые нарушают иммунную систему, а также лиц с хроническими заболеваниями, которые связаны с дисфункцией иммунитета, таких как сахарный диабет.

Более того, больные онкологической патологией, часто уже имеют дефекты иммунной системы до начала агрессивной химеотерапии, радиотерапии или хирургического лечения. Например, некоторые виды опухолей могут синтезировать имунносупрессивные факторы (такие как трансформирующий фактор роста β-1 или интерлейкин-10) или индуцируют анергию Т-клеток, которая помогает раковым клеткам избегать иммунного ответа и ведет к системной иммуносупрессии.

Популяция пациентов, в течение длительного времени, принимающих иммуносупрессивную терапию, со временем растет, так как трансплантация целых органов становится успешным методом лечения для многих болезней человека, а выживаемость таких пациентов в кратковременной и долговременной перспективе повысилась. Таким пациентам требуется пожизненная терапия иммуносупрессивными препаратами для поддержания функции трансплантированного органа. Циклоспорин, такролимус, сиролимус, преднизон, микофенолата мофетил и азатиоприн являются наиболее часто применяемыми препаратами для профилактики заболевания «трансплантат против хозяина», которая достигается, прежде всего, подавлением клеточного иммунитета (то есть функции Т-клеток).

Гуморальный иммунитет (то есть функция В-клеток) остается у этих пациентов относительно интактным. Таким образом, среди оппортунистических заболеваний у большинства пациентов с трансплантацией доминируют вирусные и грибковые инфекции, внутриклеточные бактериальные инфекции и ассоциированные с вирусом злокачественные заболевания, то есть состояния, которые в иммунокомпетентном организме контролируются преимущественно клеточно-опосредуемыми иммунными механизмами.

а) Микобактериальная инфекция при иммуносупрессии. Атипичные микобактерии являются распространенными организмами, которые находятся в почве и воде. Чаще всего из этой группы бактерий встречаются Mycobacterium marinum, М. chelonae, М. fortuitum, М. kansasii, М. haemophilum и М. avium-intracellulare. До начала эпидемии синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) большинство случаев имели место у пациентов с поражением легких. Тем не менее, распространенность и тяжесть нетуберкулезных микобактериальных инфекций после трансплантации растет.

Наибольшая распространенность (до 5%) отмечается у реципиентов стволовых гемопоэтических клеток. У одной трети больных болезнь проявляется инфицированием катетера, хотя кожные проявления в этой популяции редки. Поражение кожи чаще всего отмечается в случае нетуберкулезных микобактериальных инфекций у реципиентов солидного органа, за исключением реципиентов легких, у которых чаще наблюдается поражение легких. У одной трети этих пациентов отмечается локализованная или генерализованная кожная форма, причем наиболее часто выделяются быстрорастущие виды М. chelonae, М. fortuitum, и М. Abscessus. Среднее время развития инфекции зависит от типа трансплантата, варьируя от 4 месяцев при пересадке стволовых гемопоэтических клеток до 30 месяцев при пересадке сердца.

Атипичные микобактериальные инфекции в коже проявляются различными морфологическими элементами, включая красновато-коричневые узлы и бляшки, абсцессы и язвы. М. avium-intracellulare и М. heamophilum обычно вызывают диссеминированную инфекцию, которая может захватывать легкие, лимфатические узлы, печень, селезенку, костный мозг и кожу. Организмы можно идентифицировать специальным окрашиванием или культурой материала из пораженной кожи. Специфические антимикобактериальные режимы с приемом антибиотиков весьма сложны и определяются видом микобактерий, результатами проб на чувствительность, распространенностью и тяжестью заболевания, наличием или отсутствием иммунных дефектов.

Инфекция М. tuberculosis является распространенной в мире проблемой, особенно у лиц с нарушениями иммунитета. В частности, к активному легочному туберкулезу склонны пациенты, получающие высокие дозы кортикостероидов. Кожный туберкулез обычно чаще встречается на фоне иммуносупрессии. Так, скрофулодерма (туберкулезный лимфаденит с переходом на покровную кожу) и многочисленные кожные очаги милиарного туберкулеза чаще наблюдаются у пациентов с иммунодефицитом.

б) Нокардиоз при хронической иммуносупрессии. Род Nocardia представляет собой филаментозные бактерии, повсеместно встречающиеся в почве. Хотя исторически вид N. asteroides считался наиболее связанным с болезнями человека, недавнее изобретение молекулярной диагностики позволило более точно и достоверно провести категоризацию видов Nocardia, так что по современным данным болезни человека вызывает широкий спектр микроорганизмов этого рода, в числе которых N.farcinica, N. nova, N. brasiliensis, N. asteroids sensu strictu, и N. cyriacigeorgica.

Идентификация конкретного вида бактерии является важной, так как для некоторых из них характерна более выраженная вирулентность и лекарственная резистентность (например, N.farcinica), а некоторые вызывают несколько иную клиническую картину (например, N. brasiliensis чаще вызывает первичное поражение кожи). Инфекция может наблюдаться и в иммунокомпетентном организме, но в большинстве случаев (60%) она поражает иммунодефицитных лиц в частности реципиентов солидных органов или костного мозга, длительно получающих кортикостероиды, больных СПИДом, лиц, вводящих внутривенно наркотические вещества, а также страдающих хроническими заболеваниями легких.

Также имеются данные о развитии инфекционного процесса у больных, получавших ритуксимаб или ингибиторы ФНО-а. У реципиентов средний срок начала инфекции — 9 месяцев после трансплантации, хотя инфекция может развиться и спустя месяц после операции. До применения циклоспорина в целях предотвращения отторжения, заболеваемость инфекцией у реципиентов трансплантатов была намного выше. Такое снижение объясняется уменьшением приема кортикостероидов.

Большинство случаев нокардиоза у реципиентов (80%) проявляются в форме первичного заболевания легких, диссеминация происходит примерно в 40% случаев. Диссеминированный инфекционный процесс часто поражает также и мозг, при этом примерно в трети случаев имеются и кожные проявления. Реже первичным источником инфекции является кожа. Были описаны несколько типов кожных очагов, включая абсцессы с образованием синусного тракта, подкожные узлы с пустулами, мицетому, споротрихоидные узлы и целлюлит. Диагноз опирается на обнаружение грамположительных, частично кислотоустойчивых ветвящихся бактерий в тканях, тканевом экссудате или же тканевой культуре, хотя микроорганизму для роста часто требуется несколько недель.

Также в настоящее время помочь идентификации могут молекулярные технологии. Препаратом выбора остается триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMX); однако у тяжело больных или пациентов с вовлечением мозга, либо при диссеминированной инфекции можно добиться более выраженного эффекта от присоединения к терапии амикацина и/или имипинема. Сообщалось об эффективности многих других антибиотиков, среди них линезолид, миноциклин, другие карбапенемы и цефалоспорины третьего поколения. Кроме того, следует вскрыть и дренировать кожные абсцессы. В настоящее время все еще продолжается обсуждение проблемы продолжительности терапии и проведения длительного поддерживающего/профилактического лечения с целью предотвращения манифестации или рецидива заболевания у больных, перенесших трансплантацию или постоянно получающих кортикостероиды.

Например, отмечается возникновение инфекций, вызванных вакцинальными штаммами у больных, перенесших пересадку паренхиматозных органов и трансплантацию гематопоэтической ткани, при традиционном лечении триметоприм-сульфаметоксазолом (TMP-SMX), назначаемым трижды в неделю, а также повышение общей резистентности к сульфаниламидным препаратам.

в) Бациллярный ангиоматоз. Бациллярный ангиоматоз вызывается бактериями Bartonella henselae или B.quintana и обычно развивается у пациентов со СПИДом и других лиц с иммуносупрессией. Кожные очаги появляются в виде болезненных куполообразных сосудистых папул и узлов (часто напоминающих пиогенную гранулему). Может произойти диссеминация инфекции с поражением печени, селезенки, костного и головного мозга. У пациентов в анамнезе часто отмечаются царапины или укусы кошек, являющихся естественным резервуаррм В. henselae или В. quintana. Диагноз устанавливается при выявлении плеоморфных бацилл в материале ткани при окрашивании серебром по Уортину-Старри. Для лечения чаще всего используется пероральный прием эритромицина и доксициклина.

г) Другие бактериальные инфекции. Целлюлит, вызванный Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae и S.aureus, может быстро прогрессировать и вызвать некротизирующий фасциит у иммуносупрессивных пациентов. У реципиентов солидных органов также может развиться рецидивирующий целлюлит локтевой области, состояние, известное под термином «трансплантационный локоть», которое вызывается стафилококковой инфекцией.

Лица с дефицитами комплемента (утратой компонентов поздней фазы С5-С9) или алкоголизмом подвержены инфекции Neisseria menigitidis, У таких пациентов отмечается острая септицемия, менингит, диссеминированная внутрисосудистая коагуляция, обширные петехии и пурпура.

Лица с заболеваниями печени (обычно алкогольным циррозом или гемохроматозом) подвержены инфекции Vibrio vulnificus, грамотрицательной бациллы, обычно обитающей в морской воде, ракообразных, моллюсках и устрицах. Инфекция заносится при употреблении в пищу зараженных морепродуктов или при прямой кожной инокуляции после контакта с зараженной морской водой. Обычно у таких пациентов быстро развивается септицемия, болезненный целлюлит, пузыри или язвы на нижних конечностях. Бактерии рода Aeromonas могут вызывать сходную клиническую картину и у имунносупрессивных лиц.

Capnocytophaga canimorsus — это коменсальная бактерия, которая находится в слюне собак и кошек и передается через царапины и укусы. К лицам, особенно подверженным септицемии и распространенному поражению органов, относятся алкоголики, пациенты с аспленией, а также лица, принимающие глюкокортикоиды. Кожные очаги встречаются часто и имеют форму пятен, папул, пурпуры, возможно и гангренозное поражение. Смертность при септицемии составляет около 10-50%.

У пациентов с иммуносупрессией Salmonella enteritidis ассоциировалась с кожными абсцессами в области головы и шеи.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Грибковые инфекции кожи при хронической иммуносупрессии"

1. Болезни кожи при иммуносупрессии
2. Бактериальные инфекции кожи при острой иммуносупрессии
3. Кандидоз кожи при острой иммуносупрессии
4. Аспергиллез кожи при острой иммуносупрессии
5. Зигомикоз кожи при острой иммуносупрессии
6. Фузариоз кожи при острой иммуносупрессии
7. Трихоспороноз кожи при острой иммуносупрессии
8. Вирусные инфекции кожи при острой иммуносупрессии
9. Бактериальные инфекции кожи при хронической иммуносупрессии
10. Грибковые инфекции кожи при хронической иммуносупрессии