а) Генетика псориатического артрита (ПсА). В развитии псориатического артрита важную роль играет генетическая предрасположенность. Ожидаемое отношение рисков развития болезни у ближайших родственников пациента с псориатическим артритом (ПсА) составляет от 30,4 до 55, что указывает на высокую значимость генетических факторов в отношении предрасположенности к болезни.

Значительный риск наследственной передачи болезни был также показан в недавно проведенном в Исландии исследовании, в котором пациенты из Рейкьявика с подтвержденным псориатическим артритом (ПсА) вносились в генеалогическую базу данных страны. Относительный риск развития псориатического артрита (ПсА) составлял 39, 12, 3,6 и 2,3 для родственников пациента с первого по четвертое колено, соответственно. Это указывает на важную роль наследственного фактора. Снижение риска более чем вдвое по мере уменьшения степени родства указывает на то, что предрасположенность к болезни определяется не одним геном, а взаимодействием между несколькими.

Гены, определяющие риск развития псориатического артрита (ПсА), включают HLA-аллели; ген, связанный с цепью главного комплекса гистосовместимости I типа, ФНО-альфа, ИЛ-23R, ИЛ-1 и гены, кодирующие рецепторы клеток-киллеров, содержащие иммуноглобулин-подобные домены. Антигены HLA-B13,— В16 и его фрагменты -В38 и -В39, В17 и -Cw6 ассоциируются с развитием псориаза, как в сочетании с артритом, так и без него, — В27 и -В7 ассоциируются именно с развитием псориатического артрита (ПсА).

С учетом того, что большинство пациентов с псориатическим артритом (ПсА) страдают кожным псориазом, трудно определить, связаны ли генетические изменения у больных псориатическим артритом (ПсА) в сравнении со здоровыми добровольцами с развитием именно ПсА или псориаза. Недавно проведенное полногеномное исследование позволило изучить связь генетических изменений с развитием псориатического артрита (ПсА) и различия между ПсА и псориазом.

При сравнении с группой здоровых добровольцев наличие HLA-C, ИЛ 12В и TNIP1 ассоциировалось с псориатическим артритом (ПсА). Для трех локусов были показаны статистически значимые различия между ПсА и изолированным псориазом: (1) HLA-C, (2) ИЛ 12В и (3) ИЛ 23R. Для HLA-C и ИЛ 23R показана более сильная связь с развитием только псориаза, а для ИЛ 12В — с развитием псораитическим артритом (ПсА). В другом небольшом полногеномном исследовании был выявлен новый локус на хромосоме 4q27, содержащий гены ИЛ 2 и ИЛ 21 и ассоциированный с развитием ПсА (и возможно псориаза).

Генетические полиморфизмы также могут влиять на фенотип псориатического артрита (ПсА). Риск прогрессирования болезни выше у пациентов с HLA-B39, HLA-B27 в присутствии HLA-DR7 и HLA-DQ3 в отсутствии HLA-DR7. Полиморфизмы ФНО ассоциируются с эрозивным поражением суставов и прогрессированием болезни на ранних стадиях ПсА. Наличие гена рецептора интерлейкина-4 (ИЛ 4R) 150V SNP ассоциируется с развитием эрозивного ПсА, хотя эта связь отмечалась не во всех случаях.

б) Патогенез псориатического артрита. Важную роль в развитии псориатического артрита играет иммунная система, в особенности лимфоциты. Согласно традиционной модели патогенеза аутоиммунная реакция, направленная на аутоантигены, общие для кожи и суставов, приводит к хроническому аутореактивному Т-клеточному воспалению. В случае генетической предрасположенности рецепторы Т-клеток распознают аутопептиды в тканях-мишенях.

Предшествующий ответ на экзогенные лиганды в составе патогенных микроорганизмов, а также эпизоды воспаления приводят к увеличению числа эффекторных CD8+ Т-клеток памяти. Последние распознают аутоантигены, обусловленные действием стресса, и запускают каскад воспаления, опосредованный действием таких факторов транскрипции, как ядерный фактор кВ и белок-активатор 1, что приводит к воспалительным реакциям в коже и синовиальных оболочках. Основные дефекты этой модели связаны с экспрессией аутоантигена, связыванием аутоантигенных пептидов молекулами главного комплекса гистосовместимости класса 1, что приводит к активации клонов клеток и усилению иммунного ответа.

Вместе с тем, последние данные рентгенологических, гистологических и генетических исследований заставили нас пересмотреть эту точку зрения, в особенности касательно поражения ногтей и суставов. У пациентов с ПсА и изолированным кожным псориазом часто встречаются бессимптомные энтезопатии. Они сопровождаются развитием остеита или воспалительными процессами в костной ткани и синовиальной оболочке. Поражение ногтей служит маркером ПсА у больных с псориазом, так как возникает почти у 90% пациентов с ПсА, но менее, чем в 50% случаев изолированного кожного псориаза. Ногти расположены близко к дистальным межфаланговым суставам и соответственно, местам прикрепления сухожилий мышц-разгибателей пальцев.

Недавно была показана связь между поражением дистальных межфаланговых суставов, ногтевых пластинок и энтезисов. Высказано предположение, что синовиальная мембрана и энтезисы формируют «синовиоэнтезиальный комплекс» и что энтезит является тем основополагающим патологическим процессом, который может объяснить разнообразие клинических проявлений псориатического артрита (ПсА). Согласно этой модели тканеспецифичные факторы, в том числе микротравмы, приводят к активации локального иммунитета и персистирующему воспалению. Генетическая связь псориатического артрита (ПсА) с аллелями HLA класса 1 и генами KIR, так же как связь ювенильного псориатического артрита (ПсА) и средиземноморской лихорадки с NOD-подобным рецептором NLPR3 (пириновый домен), указывают на тот факт, что ПсА ближе к «аутовоспалительному», чем к «аутоиммунному» типу иммуно-опосредованных болезней. Локализация поражения при аутоиммунных болезнях зависит главным образом от врожденного иммунного ответа на действие тканеспецифичных факторов.

Ряд данных свидетельствует в пользу того, что важную роль в запуске и поддержании воспалительного процесса в суставах играет моноцитарно-макрофагальная система. Под воздействием сигналов микроокружения моноциты дифференцируются в макрофаги, остеокласты, клетки Лангерганса или дендритные клетки. Моноциты — это основные клетки, проникающие в ткань волокнистого хряща в энтезисах. Помимо этого моноциты представлены в синовиальной оболочке суставов при псориазе, а также инфильтрируют субсиновиальный слой. У пациентов с псориатическим артритом (ПсА) отмечено увеличение числа циркулирующих предшественников остеокластов в кровеносном русле и синовиальной оболочке.

Эти клетки формируются из циркулирующих CD14+ моноцитов и в свою очередь дифференцируются в остеокласты под действием моноцитарного колоние-стимулирующего фактора (КСФ) и активатора рецептора ядерного фактора каппа-В (RANKL), которые вырабатываются клетками синовиальной оболочки при псориазе и вызывают эрозии костной ткани. Число циркулирующих предшественников остеокластов у пациентов с псориатическим артритом (ПсА) быстро снижается под действием антагонистов ФНО, что может объяснять снижение числа эрозий суставных поверхностей под действием этих препаратов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Симптомы и клиника псориатического артрита (ПсА)"

1. Определение и критерии псориатического артрита (ПсА)
2. Причины и механизмы развития псориатического артрита (ПсА). Этиология и патогенез
3. Симптомы и клиника псориатического артрита (ПсА)
4. Анализы и методы обследования при псориатическом артрите (ПсА)
5. Течение и прогноз псориатического артрита (ПсА)
6. Обследование для ранней диагностики псориатического артрита (ПсА)
7. Дифференциальная диагностика псориатического артрита (ПсА)
8. Лекарства для лечения псориатического артрита (ПсА)
9. Операция при псориатическом артрите (ПсА)