Тактика хирурга при пролежнях

Тактика хирурга при пролежнях

Данное понятие относится к ишемическому тканевому некрозу, возникшему в результате длительного давления, большей частью над костными выступами. Название происходит от латинского слова decumbere, означающего "лежать". Сэр Джеймс Пагет был среди первых, кто считал причиной возникновения пролежней локальное давление. Диапазон клинического поражения широк: от повреждения кожи до прогрессирующего разрушения подкожного жирового слоя, мышц костей и суставов.

Патофизиология. Основной причиной ишемии и необратимого повреждения является давление, превышающее капиллярное давление (70 мм.рт.ст.) по крайней мере, в два раза и не ослабляющееся в течение 1-2 часов. Обнаружено, что чередующиеся ослабления оказываемого давления вызывали лишь минимальные изменения, даже если сила давления достигала 240мм.рт.ст. В целом, более сильное давление причиняет такой же вред за более короткое время, как менее сильное давление за более длительный промежуток времени. Мышцы менее чувствительны к воздействию давления, чем кожа или скелет, поэтому можно нередко наблюдать участки, подверженные воздействию давления, расположенные над костными выступами, покрытые кожей с пролежнем.

Расположение пролежней у прикованных к постели больных меняется в зависимости от течения болезни. В острой стадии спинального шока, когда паралич еще слабый, пролежни появляются над костными выступами, в то время как на стадии регенерации нервов появляется спастический паралич, характеризующийся пролежнями в таких местах, как щиколотки и колени, возникшими в результате трения.

Когда речь идет только о пролежнях позвоночника, регенерация протекает быстрее и возможен постепенный возврат чувствительности и подвижности в течение нескольких часов.

Поражения ниже позвонка L1 затрагивают корни нервов, т.е. возможна определенная регенерация, размеры которой зависят от анатомического расположения и степени нанесенного вреда. Поражение выше позвонка L1, а тем более поражение выше позвонка Т10 - это уже поражение, в результате которого возникает спастический паралич, сопровождающийся слабым параличом на высоте поражения.

Патология. Развитие пролежней происходит в две стадии:

Первая стадия - острая - проявляется в местном покраснении, припухлости, появлении волдырей, посинении и, в конечном счете, некрозе тканей. На этой стадии поражение пока еще обратимое, явления можно снять ослаблением локального давления и местным лечением.

Вторая стадия - хроническая - глубокое разрушение тканей, при котором затронуты мышцы, достигающее костей и суставов. Разрушение кожи вначале может казаться минимальным, но, фактически, является в основе своей обширным. Язва обычно появляется с бледной грануляционной тканью в основании и эпителиальными краями, обращенными вовнутрь; могут быть обильные зловонные выделения, с которыми организм теряет белок, развивается анемия, резкие колебания температуры, общая слабость и общее ухудшение состояния больного. Назначение антибиотиков на этой стадии неэффективно из-за обширного рубцевания вокруг язвы, являющегося причиной нарушенного кровоснабжения. У 40% больных с хроническими пролежнями может развиться вторичный амилоидоз.

На этой стадии требуется применение ограниченного или обширного хирургического вмешательства в соответствии с состоянием больного и прогнозом.

Клиника. Знание возможных мест появления пролежней имеет существенное значение в профилактическом лечении. Ниже приводится относительная частота возникновения пролежней на различных участках тела: седалищный бугор - 28%, вертел - 19%, крестец - 17%, пятка - 9%, лодыжка - 5%, претибиальная область - 5%, коленная чашечка - 4%, стопа - 3%, передняя и задняя позвоночные ости - 2,5%, локти - 1,5%, прочие - 6%.

Основными факторами, определяющими место возникновения пролежней, являются характер паралича и положение больного.

Сакральная язва. Наиболее частая язва у больных с острым поражением позвоночника, либо у выздоравливающих больных, прикованных к постели из-за другого острого заболевания.

Седалищная язва. Наиболее распространенная язва с частыми рецидивами. Полное иссечение седалищной язвы может сопровождаться появлением большого количества перинеальных язв и уретральными осложнениями.

Трохантерная язва. Обычно минимальное участие кожи, образующаяся под кожей полость невелика.

Для хронических пролежней 10-15-летней давности возможно злокачественное перерождение. В таких случаях прогноз обычно плохой. Лечение заключается в обширном иссечении, включающем прилегающие лимфатические узлы.

Общее лечение пролежня

Питание - необходима высококалорийная, богатая белками и витаминами диета.

Большое значение имеет улучшение азотного баланса, при этом рекомендуется ежедневное потребление белка в количестве 135 гр. Предпочтительнее пероральная дача белка, чем парентеральная. Хирургическое вмешательство следует отложить до улучшения общего состояния больного, уровень белка в крови не должен быть ниже 6 г%, более низкие цифры представляют угрозу жизни.

Анемия. Лечение посредством полноценного питания, лекарственное лечение, инфузии имеют большое значение. Надо стараться достичь уровня гемоглобина не ниже 12 мг%.

Снятие спазма. В 50% параплегии больной страдает спазмами. Лечение сильных спазмов имеет большое значение для предупреждения пролежней и является частью хирургического лечения пролежней. Лечение включает селективную переднюю ризотомию, периферическую обтурационную нейректомию и миотомию приводящей мышцы, прокаиновую блокаду и назначение лекарств, таких, как валиум, дентролан натрия, диметотиазин. Хирургическое вмешательство опасно возможностью нарушения эрекции и контроля над мочеиспусканием, но оно неизбежно, когда речь идет о больном с обширной хронической язвой, являющейся причиной страданий больного и могущей привести к смерти.

Местное лечение пролежня

Уменьшение давления. Наиболее важным лечением является попеременное ослабление давления. Наилучшим способом является частая смена положения больного (каждые 30-60 мин.), желательно, самим больным. В случае если больной без сознания, либо не в состоянии сменить положение, необходимо, чтобы это проделывал персонал отделения. Возможно изменять положение больного и снимать давление при помощи различных механических приспособлений. Наиболее простым является наложение повязок. Повязки должны быть толстыми и многослойными, не герметичными, газопроницаемыми. Водная кровать, использованию которой положил начало Арнотт (Arnott) еще в 1838г., доказала свою эффективность.

К современным более эффективным средствам относятся кровать с надувным матрасом или с матрасом, наполненным воздухом и песком "Клинитрон", разработанные в 1971г. фирмой Artz & Hargest. Применение песка позволяет использовать воздух под меньшим давлением, что снижает уровень шума от компрессора. Кровать покрыта синтетической простыней, предотвращающей утечку "песка", но с выделением тепла, способствующего высушиванию мокнущей раны и уничтожению бактерий. Очень важна соответствующая обивка; используются специальные виды поролона, способствующие лучшему и равномерному распределению давления у сидячего больного, хотя время их действия ограничено, и больной должен время от времени вручную менять положение.

Консервативное лечение. Целью этого лечения является очистка раны перед окончательной операцией. Освежение раны может производиться у постели больного и включает открытие закрытых полостей с использованием дренажа для удаления гноя и некротических частичек кости при минимальном кровотечении. Дальнейшее лечение раны можно проводить с использованием перекиси водорода и физиологического раствора в равных количествах, смачиванием физиологическим раствором или слабым раствором активного хлора, либо наложением повязки с йодоформом.

При выделении бактерий из раны больному назначают антибиотики в соответствии с чувствительностью к ним бактерий. Антибиотики особенно эффективны в тех случаях, когда инфекция затрагивает отдаленные органы.

Пролежни могут вторично закрываться в результате хорошего консервативного лечения, даже в случае обширных ран, хотя может образоваться неустойчивый рубец, т.к. дермис отсутствует, а эпителий недостаточно устойчив и может быть поврежден в результате легкой травмы. Поэтому вторичное лечение эффективно только при лечении небольших ран.

Хирургическое лечение. Цели хирургического лечения: удаление язвы, включая дно язвы и кожу по краям вместе с кальцинированными участками мягких тканей, полное удаление давления костных выступов или равномерное распределение давления, закрытие всех полостей с помощью кожных, кожно-мышечных и мышечных лоскутов, использование лоскутов, которые в дальнейшем не помешают использованию других лоскутов из-за повреждения соседних васкулярных участков при наложении швов за пределами областей давления, первичное закрытие участка-донора без натяжения или с помощью лоскута кожи. Важно соответствие операции реабилитационному потенциалу больного с учетом его возраста, вида паралича, фоновых заболеваний и поддержки, оказываемой ему дома или в том заведении, в котором он находится.

Поверхностные пролежни, даже обширные, можно закрыть кожными лоскутами.

Операцию проводят после сбалансирования общего состояния больного и улучшения состояния раны, проявляющегося в ее полном очищении от остатков некротизированных тканей, появления грануляционной ткани в основании раны и тенденции к ее уменьшению. В подобных случаях предпочтительно проводить операцию под общим наркозом для лучшего контроля над лабильным кровяным давлением и потерей крови, а также во избежание сильного душевного напряжения больного, вынужденного долго лежать во время операции.

Больного следует уложить таким образом, чтобы избежать давления на кожу, могущего вызвать пролежни. После операции рекомендуется использовать кровать с матрасом, наполненном воздухом и песком или с надувным матрасом, если же их нет, необходимо следить, чтобы больной находился в удобном положении и часто его менял.

Только на четвертой неделе после операции можно начинать действовать кратковременным местным давлением на пересаженный лоскут, которое можно постепенно повышать и прекращать при изменении цвета лоскута, свидетельствующем об ишемии. Идеальным лоскутом является чувствительный лоскут, о применении которого было впервые сообщено Дибелем (Dibbel) в 1974г., хотя его применение потребовало многостадийной операции, а его площадь мала.

Если чувствительность в области напрягающей фасциальной мышцы, сформированной отделами L2-L3 и сохранена, можно ею пользоваться как чувствительным кожно-мышечным лоскутом для закрытия трохантерных и ишемических пролежней.

Total thight flap (тотальный бедренный лоскут) является последним спасительным шагом в случае рецидивирующих массивных язв. Это очень продолжительная операция с большим количеством инфузий и использованием специального стула для сбалансирования центра тяжести, расположенного высоко, после операции. Существуют различные модификации этой операции, зависящие от количества требуемой ткани. В предоперационную оценку следует включить урологическую проверку, чтобы решить вопрос об отводе мочи в петлю подвздошной кишки.

Послеоперационные осложнения:
- Некроз лоскута сравнительно редкое осложнение, особенно если следят за аксиальным кровоснабжением лоскута.
- Гематома - наиболее частое осложнение, которое может способствовать возникновению других осложнений: некрозу лоскута, инфекции, и даже новых пролежней. Если обнаружена гематома, необходимо немедленно ввести дренаж. Чтобы избежать образование гематомы при обширном иссечении, следует отложить закрытие раны на 24 часа.
- Серома. Сравнительно частое осложнение, образуется в случаях, когда под лоскутом остается пустая полость и при отсутствии мобилизации больного, а также вследствие неполного удаления язвы. В таких случаях следует оставить вакуумный дренаж на 7-10 дней.
- Инфицирование раны. Требует немедленного дренажа, установления вида инфекции и назначения антибиотиков.
- Открытие раны. Происходит, в основном, у больных, находящихся в плохом состоянии, либо когда края лоскута сильно натянуты и испытывают напряжение. Рецидив возникает в 44% случаев, частота возрастает в зависимости от расположения пролежня: сакральное, трохантерное (в области вертела) и седалищное. Причиной рецидива может служить причина первичного возникновения пролежней. Следует обратить внимание на психосоциологические аспекты у этих больных, у которых они играют немаловажную роль в развитии пролежней.

- Рекомендуем следующую статью "Тактика хирурга после удаления молочной железы - реконструкция"

Оглавление темы "Тактика хирурга":