Гипотермия, имеющая клиническое значение, возникает тогда, когда температура воздуха способствует понижению температуры тела ниже 35°С. Некоторые ситуации представляют собой факторы, способствующие развитию гипотермии: эритродерма, недоедание, дефект терморегуляции как периферической, так и центральной, отравление, диабет и анемия.

Истинная внутренняя температура тела - это температура гипоталамуса, но она соотносится и с другими важными органами, расположенными в черепе, грудной клетке и брюшной полости. Внутреннюю температуру можно быстро определить специальным ректальным термометром, помещенным в ректум.

Патология. Гипотермия подразделяется на три стадии:

1. Хроническая стадия. Длительное воздействие температуры окружающей среды. Подвержены взрослые и младенцы. Больной холодный, его движения замедлены, иногда теряет сознание, лицо розовое и опухшее, пульс замедленный, нерегулярный, артериальное давление понижено.

2. Подострая стадия. Воздействие температуры окружающей среды при внутренней температуре тела 33°С. Больной может дрожать, может быть в сознании или без него. Возможно пониженное артериальное давление, неясная речь, поверхностное дыхание, нерегулярный пульс, зрачки расширены, слабость, потеря чувствительности и неустойчивая походка.

3. Острая стадия. Обычно подобные случаи возникают в результате пребывания в холодной воде с температурой ниже 10°С. Быстрое понижение температуры тела не позволяет развиться электролитным нарушениям, появляющимся в предыдущих стадиях гипотермии. При подобном воздействии низкой температуры наблюдается снижение дыхательного ритма, нарушение скорости метаболизма с временным увеличением продукции мочи и нарушение сознания.

При соприкосновении с холодной водой срабатывает рефлекс ныряния, вызывающий периферические возоконстрикции и направление кровотока к важным органам, деятельность которых замедлена, также как и внутриклеточная метаболическая активность. Размеры тела, количество жира и длительность пребывания в воде являются факторами, определяющими шансы на спасение.

Патофизиология. Периферическая вазоконстрикция приводит к нарушениям деятельности сердца, изменениям в объеме крови в сердце, продукции мочи и скорости метаболизма. Продолжительное воздействие низкой температуры приводит к подавлению вышеупомянутых систем и может привести к смерти.

На первой стадии сердцебиение, сердечный ритм и артериальное давление возрастают в попытке нормализовать температуру тела. С понижением температуры тела, снижаются и эти показатели, и на ЭКГ появляются зубцы "J", характерные для температуры 31-32°С. В подобном состоянии возникает гиповолемия вследствие движения жидкостей из кровеносных сосудов во внеклеточное пространство, способствующая образованию общего отека.

Гематокрит повышается, появляются лейкопения, тромбоцитопения и нарушения свертываемости крови, исчезающие после отогревания. Временное увеличение выделения мочи вызвано увеличением объема крови в сердце и усилением деятельности сердца, но с подавлением этих функций выделение мочи снижается.

Клиника гипотермии делится на три стадии:
1. При ректальной температуре 33-37°С активизируются механизмы терморегуляции, посредством периферической вазоконстрикции, наблюдается усиление сердечной деятельности и дрожание мыши. Больной обычно при полном сознании, контактен.
2. При ректальной температуре 29-33°С происходит общее подавление метаболизма, снижение сердечной деятельности и частоты дыхания. Больной сонлив, наблюдаются трудности в понимании и речи, может наступить амнезия. При температуре 32-34°С характерна дизартрия, тогда как при температуре 30-31 °С больной впадает в ступор, хотя и отвечает на вопросы.
3. При температуре ниже 29°С появляются нарушения сердечного ритма, больной реагирует на вопросы, хотя и замедленно. Когда температура падает ниже 24°С, терморегуляция прекращается полностью, происходит теплообмен между телом и средой. При температуре ниже 26°С больной находится в бессознательном состоянии.

Лечение при общем переохлаждении - гипотермии. Прежде всего, необходимо измерить температуру больного особым термометром. На каждого больного с температурой ниже 34°С заводится лечебный протокол. Следует обеспечить надлежащее дыхание, сохранность пульса под контролем ЭКГ, введение катетера в мочевой пузырь и в центральную вену для измерения центрального венозного давления (CVP). Следует сделать анализ газов и электролитов крови и лечить нарушения, если они имеются.

В течение 15 мин. с момента поступления больного переводят в камеру Хаббарда для быстрого согревания, либо в большую ванну с водой, нафетой до 40°С. Больного лечат во время его пребывания в иммерсии дачей бикарбоната и изотермического солевого раствора, чтобы обеспечить отделение мочи в количестве 30-35мл/час. Необходимо следить за состоянием артериального давления, пульса, центрального венозного давления. Возможно появление первичной гипогликемии, которую необходимо сбалансировать дачей 50% раствора глюкозы.

Когда температура тела достигнет 37°С (через 1-3 часа), необходимо отправить больного в отделение интенсивной терапии на 48 последующих часов для продолжения лечения. При немедленном должном лечении смертность снижается до 4%.

Другой подход к лечению гипотермичных больных - метод внутреннего софевания, преимущество которого - предупреждение периферической вазодилятации, перегонка холодной крови с периферии во внутрь тела и снижение внутренней температуры со всеми вытекающими последствиями. Предложены несколько методов для внутреннего согревания: впрыскивание подогретого физиологического раствора в грудную клетку или в брюшную полость, прямой подогрев крови посредством аппарата "сердце-легкие" или аппарата для гемодиализа.

Возможно проводить нагревание путем проведения дыхания подогретым воздухом в смеси с высокой концентрацией кислорода, т.к. гипотермичные больные обычно страдают гипоксемией и им необходимо получать дополнительно кислород для усиления окисления. Дачу кислорода следует начать уже при отправке таких больных в больницу. Осложнения. В качестве осложнений могут развиться почечная недостаточность, бронхопневмония, которые являются основными причинами смертности у этих больных.

В случае гипотермии, развившейся в результате сепсиса, следует лечить основное заболевание. Важно отметить, что соответствующее лечение основного заболевания и быстрое согревание больного уменьшат в значительной степени появление осложнений у таких больных, т.к. нервная система в состоянии вынести трудные условия гипоксемии в течение относительно длительного времени.

- Рекомендуем следующую статью "Тактика хирурга при пролежнях"

1. Тактика хирурга при местном обморожении
2. Тактика хирурга при общем переохлаждении - гипотермии
3. Тактика хирурга при пролежнях
4. Тактика хирурга после удаления молочной железы - реконструкция
5. Тактика хирурга при расщелине губы
6. Тактика хирурга при расщелине неба (вольчьей пасти - cleft palate)
7. Тактика хирурга при попадании пищи в нос (носоглоточной недостаточности)
8. Тактика хирурга при искривлении, малом размере полового члена - гипоспадии
9. Тактика хирурга при краниосиностозе (craniosynostosis)