Тактика хирурга при местном обморожении

Тактика хирурга при местном обморожении

Обморожения делят на две основные группы: местные и общие (системная гипотермия). Степень поражения определяется температурой окружающей среды и продолжительностью ее воздействия.

Существуют различные факторы, способствующие тяжести обморожения, главный из которых скорость ветра, когда его сочетание с температурой окружающей среды определяет индекс ветряного охлаждения. Большая скорость ветра значительно усиливает тяжесть поражения.

Другим фактором является относительная влажность воздуха и мокрота пораженной ткани, усиливающие тяжесть поражения. Соответствующая защитная одежда должна быть подходящего размера, чтобы обеспечить должную защиту. Одежда должна быть свободной, чтобы не ограничивать циркуляцию крови и позволить испарение через прилегающие к телу слои одежды. Внешний слой должен быть водонепроницаемым, но позволять прохождение паров воды с образованием минимальной внешней поверхности тела, чтобы уменьшить потерю тепла под воздействием ветра и низкой температуры.

Большое физическое усилие способствует потере тепла из-за чрезмерного потения и ускоренного дыхания. Потребление алкоголя способствует непосредственному поражению вследствие кожной ва-зодилятации и вызывает прямую потерю тепла и снижение внутренней температуры тела под действием охлажденной крови, возвращающейся от кожи. Помимо этого, наносится косвенный ущерб из-за снижения бдительности и осознавания необходимости использования средств защиты. Факторы, вызывающие вазоконстрикцию кожи, такие, как курение, заболевания периферических кровеносных сосудов, могут усугубить обморожение.

Предыдущее обморожение также способствует усугублению нового обморожения. Причины этого недостаточно ясны. Следует также отметить относительно высокую чувствительность к холоду негров и людей, проживающих в жарком климате.

Холодовой панникулит - обморожение лица у ребенка

Диагностика и лечение местного обморожения

Патология. Принято разделять местные обморожения на 4 степени по глубине поражения.

Первая степень - белое или желтоватое твердое пятно в районе поражения. Возможно появление местного отека и покраснения. Поражение обычно не приводит к гангрене, возможно появление местных болей.

Вторая степень - появление поверхностных волдырей, содержащих прозрачную или млечную жидкость, окруженных местным покраснением и отеком. Обычно проходит спонтанно, без поражения более глубоких тканей.

Третья степень - более глубокие волдыри, содержащие темно-красную или фиолетовую жидкость, либо темные области без волдырей. Эти участки представляют поражение кожи во всю ее толщину.

Четвертая степень - глубокое посинение пораженного участка без волдырей или местного отека с поражением глубоких структур. Тканевая гангрена появляется через несколько часов после поражения.

Патофизиология местного обморожения. Поражение возникает на клеточном уровне и в результате вторичных изменений, вызванных микроваскулярным поражением, вызывающим тромбоз и ишемию. Поражение клеток возникает вследствие образования кристаллов льда в клетке и вне ее, высыхания клетки и ее сжимания, возрастания концентрации внутриклеточных электролитов, термического шока и разрыва связи между белком и жиром.

Непрямое поражение из-за поражения сосудов более тяжелое. Наблюдается ослабление тока капиллярной крови через несколько минут после первичной вазодилятации и возобновление тока крови вследствие освобождения мелких тромбов в сосуде, способствующих появлению стаза и гангрены. Поражение капилляров вен тяжелее, чем артерий, и в любом случае вред, наносимый клеткам, затрагивает клетки эндотелия в кровеносных сосудах. Этот вред, видимо, наносится в результате высвобождения медиаторов местного воспаления, таких как PGE2, PGF2a , ТХВ2.

Лечение местного обморожения. Нет необходимости в обширном экстренном лечении помимо предупреждения продолжения обморожения. Больной транспортируется с поднятыми ногами, при этом предупреждают повторное местное охлаждение, которое может усугубить поражение. Согревание должно быть быстрым во избежание повреждения тканей, посредством погружения в воду, нагретую до температуры 40-42°С.

Нагревание сопровождается местной болью, которую обычно снимают дачей морфия. Конечность должна оставаться в воде в течение около ЗОмин. до покраснения всего пораженного участка. Кроме того, следует произвести хирургическую обработку белых волдырей, снизить местный уровень ТХВ2, либо отсосать содержимое кровянистых волдырей. Следует дать противостолбнячную сыворотку, аспирин, параэнтерально пенициллин и препараты, задерживающие местное образование ТХВ2 при приподнятии пораженной конечности для уменьшения отека.

В острой стадии можно применять местный массаж, чтобы усилить циркуляцию крови и удалить скопления эритроцитов, не образующих сгустки, но имеющих тенденцию появляться после нагревания. Когда поражение глубокое и имеются нарушения кровообращения, необходимо провести эскаротомию - рассечение струпа обмороженных пальцев. Нет необходимости в хирургическом вмешательстве, пока не определен нанесенный вред, с тем, чтобы уменьшить повреждение важных тканей, которые имеют тенденцию к самовосстановлению, хотя процесс демаркации может быть продолжительным и занимать несколько месяцев.

Можно применять физиотерапию и трудовую терапию с использованием гидротерапии и активизацией пораженной конечности для сохранения ее двигательной функции.

Осложнения местного обморожения. Наиболее частые осложнения, по убыванию частоты: чрезмерная потливость, боль, местное чувство холода, местное онемение, ненормальный цвет кожи, ограничение в диапазоне движения суставов, замедленный рост ногтей. Тяжесть и длительность осложнений находятся в прямой зависимости от тяжести первичного поражения.

- Рекомендуем следующую статью "Тактика хирурга при общем переохлаждении - гипотермии"

Оглавление темы "Тактика хирурга":