Тактика хирурга после удаления молочной железы

Тактика хирурга после удаления молочной железы - реконструкция

Целью данной восстановительной операции является образование железы, подходящей больной как эстетически, так и психологически, с соблюдением принципов онкологии. Обычно такую реконструкцию проводят по окончанию химиотерапии, но нет противопоказаний к проведению операции до или во время химиотерапии, например, сразу после операции по удалению молочной железы. Наиболее важным для женщины является симметричность этих желез, поэтому здоровой железой пользуются как образцом.

Определение срока операции. Восстановление обычно проводят после операции по резекции железы и завершения химиотерапии, но в определенных случаях рекомендуется немедленная реконструкция, которая, в случае исполнения хорошо подготовленным персоналом, имеет неоспоримые преимущества. Женщине зачастую трудно воспринять одновременно известие о том, что она больна раком, и потерю женственности из-за резекции.

Позднюю реконструкцию производят через 3-9 месяцев после удаления железы, но есть женщины, которые ждут более продолжительное время, и бывают реконструкции, проводимые через 20 лет после резекции, т.к. некоторым женщинам трудно примириться с отсутствием молочной железы даже спустя много лет. Преимущество поздней реконструкции во времени, которое имеется в распоряжении женщины для того; чтобы выбрать подходящий метод реконструкции и хирурга.

Поздняя реконструкция производится обычно в 2 этапа. На первом этапе выполняют реконструкцию железы, на втором реконструкцию соска. Иногда возникает необходимость в третьем этапе для замены тканей постоянным протезом, если пользуются подобным методом. Реконструкцию иногда проводят и при наличии метастазов, причем используют наиболее простой метод, выполняя операцию во время ремиссии, чтобы максимально укоротить период выздоровления.

Реконструкция с использованием силиконового протеза. Этот вид реконструкции предпочитается большинством женщин из-за его простоты и минимального хирургического вмешательства. На первом этапе в полость, образовавшуюся под грудной мышцей, вводится силиконовый протез объемом 250-300мл. Если есть необходимость, можно ввести больший протез во время второй операции, проводимой через несколько месяцев, при реконструкции соска.

Во время первой операции можно уменьшить другую железу, либо поднять ее при помощи коррекции и фиксации. Противопоказаниями к использованию данного метода являются отсутствие большого количества кожи, предыдущие облучения и радикальная мастэктомия.

Возможные осложнения: образование фиброзной капсулы вокруг протеза, эта капсула может затвердеть и оказывать значительное давление как на сам протез, так и на окружающие ткани. В результате образуется твердая болезненная грудь. Это вынуждает провести "капсулотомию", т.е. разделение волокон соединительной ткани.

Это можно проделать извне посредством сильного сдавливания, либо путем операции по смене протеза посредством разреза части капсулы. Если контрактура продолжается и после "капсулотомии", следует удалить всю капсулу (капсулэктомия).

Другим осложнением является продырявливание протеза по различным причинам, требующее его удаление и замену. Иногда наблюдается медленная утечка силикона, требующая удаления протеза. Канцерогенность силикона, вступающего в контакт с окружающими тканями, недоказана. Вместе с тем наблюдались случаи, когда силикон вызывал появление аутоиммунных заболеваний.

Реконструкция посредством расширителя тканей. Расширитель представляет собой тот же эластичный футляр, как и силиконовый протез, но его можно раздувать посредством введения физиологического раствора через прикрепленный к нему клапан, расположенный подкожно в боковой части. Через несколько недель после его ввода под грудную мышцу во время первой операции начинают серию впрыскиваний физиологического раствора через клапан с временными интервалами от одной до двух недель.

Каждый раз вводят около 100мл, либо до появления у больной давящего чувства и ощущения дискомфорта, процедуру повторяют до тех пор, пока не получат желаемый объем, а иногда и превышающий его, чтобы получить большее количество кожи. Расширитель оставляют на месте в течение нескольких месяцев, а затем меняют на постоянный протез.

Существует протез, включающий в себя расширитель тканей. Он представляет собой двойную полость. Внешняя полость сделана из силикона, а внутреннюю можно наполнять физиологическим раствором. После ввода протеза и наполнения его до требуемого объема, можно убрать клапан и протез останется в виде постоянного протеза (Becker). Преимущество расширителя тканей состоит в том, что он с самого начала не требует больших лоскутов кожи для закрытия протеза, что особенно важно для пациенток, подвергшихся радикальному удалению железы.

Кроме того, он снимает необходимость во множественных операциях по замене протеза для достижения необходимого размера груди. Недостатком является окончательная необходимость в использовании силиконового протеза, а также продолжительность каждого этапа и необходимость в многократных визитах в поликлинику.

Реконструкция при помощи кожно-мышечного лоскута. Когда силиконовый протез недостаточен для реконструкции, а больная предпочитает рубец на спине или животе рубцу на здоровой молочной железе, можно реплантировать лоскут любого вида из здоровой ткани для реконструкции груди. Наиболее распространенные лоскуты лоскут из широкой мышцы спины и лоскут TRAM.

Лоскут из широкой мышцы спины. Это надежный лоскут при радикальном удалении груди и в случаях, когда требуется заполнение подмышечной впадины. Кроме того, этот лоскут подходит пациенткам с тонкой, облученной кожей, либо если есть подозрение, что протез может прорвать кожу. Лоскут заполняет нижний внешний квадрат груди и способствует хорошему внешнему виду. Мышца берется вместе с прилегающим островком кожи и с тканевым стеблем, содержащим торакодорзальные сосуды, и переносится вперед, при этом ее прикрепление к плечевой кости отсоединено.

После радикального удаления груди лоскут используется для реконструкции вместе с силиконовым протезом для заполнения области подмышечной впадины и закрытия протеза. Можно покрывать протез только мышцей, не пользуясь кожной частью лоскута.

Осложнения. Наиболее частое осложнение - развитие серомы на участке-доноре. Кроме того, может возникнуть полный (1%) или частичный (5%) некроз лоскута.

Лоскут TRAM (Transversus Rectus Abdarinis Muscle Tlap) - кожно-жировой лоскут эллиптической формы, взятый из нижней части живота, снабжаемый кровью из верхних эпигастральных сосудов через сосуды, поступающие из прямой мышцы живота. Этот лоскут предпочтительнее предыдущего, т.к. нет необходимости в силиконовом протезе, а рубец расположен на нижней части живота. Лоскут можно перевести двумя способами:

1. Лоскут отделяют в виде кожно-жирового эллипса до прямой мышцы. Вместе с прямой мышцей, на которой лоскут держится, он переносится через канал в подкожной жировой ткани нижней части живота через грудь в недостающую область.

2. Локализуют питающие лоскут сосуды, отделяют их от основания, лоскут в виде свободного трансплантата переносят свободный лоскут на недостающий участок груди и сосуды соединяют с сосудами в этом районе, как внутренние сосуды молочной железы. Применение лоскута TRAM показано у женщин с большой грудью, чувствительных, с осложнениями от применения силиконового протеза, не подходящих к использованию предыдущего лоскута, при значительном недостатке тканей, например, после радикального удаления груди.

Женщины с умерено большим количеством жира на животе (в особенности, в нижней части), являются хорошими кандидатками на эту операцию и, фактически, им проводят также пластическую операцию живота. Противопоказанием является возраст свыше 65 лет, больные с ожирением, больные, страдающие заболеваниями мелких кровеносных сосудов, например, больные диабетом, или "тяжелые" многолетние курильщицы.

Осложнения возникают, в основном, из-за плохого кровоснабжения лоскута и включают полный или частичный некроз лоскута, образование серомы и инфекции. Осложнением, свойственным только этому лоскуту, является развитие грыжи на стенке живота в области, из которой была взята мышца. Обычно этот участок закрывается синтетической сеткой.

Лоскут из большой ягодичной мышцы - кожно-мышечный, включающий большую ягодичную мышцу и кожу над ней, получающую кровь из верхней ягодичной артерии. Лоскут переводят в виде свободного трансплантата к груди и присоединяют к внутренним сосудам молочной железы техникой микрохирургии. Широкий рубец хорошо скрыт под бельем. Этот лоскут дает лучшую рельефность груди по сравнению с предыдущим.

Реконструкция соска и ареолы. Реконструкция производится после достижения симметрии обеих молочных желез. Этот этап реконструкции очень важен, т.к. недостигнутое динамическое равновесие может еще больше подчеркнуть отличие реконструированного соска, который сдвигается с того места, где ему предназначено находиться. Поэтому желательно реконструировать сосок через несколько месяцев после реконструкции груди.

Реконструкция ареолы производится с использованием кожи, взятой из похожих участков кожи, как, например, внутренняя поверхность бедра или подмышечная область. Можно также воспользоваться частью ареолы со здоровой груди. Кожа берется в виде полного кожного лоскута после удаления волосяных луковиц Можно воспроизвести ареолу при помощи татуировки. Сам сосок реконструируется при помощи соска со здоровой груди с использованием различных техник расщепления, и также пересаживается как свободный лоскут.

Можно создать сосок из кожи реконструированной груди посредством поднятия и подшивания кожных треугольников.

- Рекомендуем следующую статью "Тактика хирурга при расщелине губы"

Оглавление темы "Тактика хирурга":