Методика торакоскопии. Ликвидация плевральных спаек при торакоскопии

Подробное изложение всех деталей операции торакоскопии можно найти в книге А. Н. Розанова, мы же остановимся лишь на основных ее моментах.
Операционное поле готовится, как обычно. Место для торакоскопа выбирается заранее с тем, чтобы стилет попал в пространство, свободное от спаек, но чтобы они были хорошо видны с расстояния не менее 5 см. При операции на правой стороне А. Н. Розанов рекомендует вводить торакоскоп по задней аксиллярной линии, а при оперировании слева — по передней.

Что касается межреберья, то для осмотра верхушки прокол должен быть выше вертикальной линии, проведенной через сосок. В большинстве случаев грудная стенка прокалывается по третьему межреберью. Место прокола должно быть хорошо заанестезировано 1/2 или 1 % раствором новокаина. В конце анестезии иглу нужно провести в плевральную полость и убедиться в наличии там свободного пространства. При попадании конца иглы в легкое и введении даже небольшого количества новокаина больной сразу же начинает кашлять. На выбранном месте делается разрез 1 см длиной. Прокол грудной стенки троакаром производится осторожно, чтобы инструмент не поранил легочную ткань.

Как только хирург почувствует, что стилет троакара вошел в свободную плевральную полость, его нужно извлечь и после этого канюлю продвинуть немного глубже. Через нее должен свободно выходить воздух, без примеси капель крови.

После извлечения стилета через канюлю вводится торакоскоп, предварительно немного нагретый в теплой воде, чтобы не запотевала оптика. Накал лампочки устанавливается светло-красный и внутри плевральной полости не изменяется. Если поле зрения темное, то это указывает или на закрывание оптики поверхностью легкого, или на потухание лампочки. Красное и мутное поле зрения наблюдается при затекании на торакоскоп крови.

По введению торакоскопа производится методической осмотр плевральной полости. При этом выясняются размеры свободного от спаек пространства, после чего конец торакоскопа продвигается глубже, и им описывается круг большего или меньшего радиуса с одновременным поворачиванием вокруг оси, чтобы можно было рассмотреть все отделы плевральной полости, ориентироваться в отношении важнейших анатомических образований и выяснить характер и распространенность сращений.

Нормальная плевра прозрачна, через нее виден рисунок легкого или ребра, межреберные мышцы. Воспаленная плевра мутна, белесовата, иногда покрыта фиброзными наложениями, представляющими собой белые пятна различных размеров. При туберкулезном поражении плевры на ней можно видеть отдельные бугорки, а иногда даже язвы. Эксудат удается увидеть в отлогих частях полости в виде гладкой поверхности, волнующейся при дыхании или сердцебиении.

торакоскопия

Сами сращения имеют различный вид в зависимости от толщины, протяженности и включений. Очень важным является определение втяжений легочной ткани, с тем, чтобы при пережигании спаек не повредить легкого, что чревато тяжелыми последствиями.

Струновидные и шнуровидные спайки отличаются толщиной и прозрачностью. Длина у них всегда значительно превышает диаметр, и они хорошо доступны осмотру. Мембранозные сращения имеют длину, ширину и толщину, и ориентироваться в них труднее. А. Н. Розанов различал лентовидные спайки, у которых длина больше ширины, занавескообразные и массивные, имеющие ширину больше длины.

Локализацию сращений определяют по счету ребер. Их можно точно определить на грудной стенке с помощью пальцевого вдавления. При расположении спаек в области купола плевры и средостения нужно обязательно найти подключичную артерию, главным образом слева, а справа соответственно верхнюю полую и безымянную вены. Спайки, расположенные вблизи сосудов, можно пережигать только при достаточной их длине (3—4 см), чтобы не коснуться каутером грудной стенки.

Определив локализацию и характер сращений и решив вопрос о возможности их разрушения, нужно выбрать место для введения каутера, из которого было бы удобно пережигать сращения. Желательно, чтобы каутер вводился на некотором расстоянии от торакоскопа, так как это обеспечивает свободу манипулирования игл.

Введение каутера производится таким же образом, как и торакоскопа: делается анестезия, прокалывается троакаром грудная стенка, извлекается стилет и вместо него вводится каутер с надетым на него футляром, так что петля остается спрятанной до момента пережигания спайки.

Манипуляции двумя инструментами внутри плевральной полости представляют вначале значительные трудности и требуют навыка. Поэтому необходимо первоначальную тренировку проводить на фантоме.

Пережигание спаек производится петлей при слабо-красном накале. Чрезмерный накал петли может повести к кровотечениям, так как спайка разрывается раньше, чем коагулируются проходящие в ней сосуды. При недостаточном накале петля плохо жжет ткани, покрывается налетом и дает много дыма. В этом случае ее нужно извлечь, увеличить накал, подождать, пока сгорят прилипшие ткани, и после этого снова ввести в плевральную полость.

Подведение каутера к спайке производится при спрятанной в футляре петле, чтобы случайно не повредить париетальной плевры и особенно легкого. Прикосновение к грудной стенке зызызает боль, но повреждение легкого не сопровождается никакими ощущениями и может пройти незамеченным. Спайки нужно пережигать как можно ближе к грудной стенке, особенно непрозрачные сращения, в которых Есегда может быть выпячивание легочной ткани.

Особенно большие трудности представляет собой разрушение массивных круглых и занавескообразных сращений. Врачу, не имеющему опыта, вначале лучше ограничиваться пережиганием простых спаек—струновидных, шнуровидных и лентовидных. По мере накопления опыта можно расширять объем возможных вмешательств, но никогда не следует увлекаться чрезмерно сложными каустиками и всегда нужно помнить, что после них часто наблюдаются осложнения, не только сводящие на нет результаты операции и пневмоторакса, но и затрудняющие выполнение последующих более радикальных вмешательств.

Если удается пережечь все сращения, то на глазах хирурга легкое полностью спадается к корню. Когда разрушается только часть спаек, спадения легкого достигнуть не удается. Эффект от такой операции небольшой, и если при торакоскопии нельзя рассчитывать на разрушение всех сращений, то пережигать часть из них едва ли имеет смысл. По окончании операции производится повторный осмотр плевральной полости, чтобы не пропустить кровотечения, после чего каутер и тораксскоп извлекаются, удаляются канюли, и ранки на грудной стенке зашиваются одним-двумя швами. Если у больного появляется одышка, то можно прямо после операции отсосать из полости плевры 400—500 мл воздуха, установив небольшее разрежение.

- Вернуться в оглавление раздела "хирургические болезни"

Оглавление темы "Фтизиохирургия. Операции при туберкулезе легких":
1. Воздействие на туберкулезные палочки. Воздействие на реактивность и иммунитет больного
2. Операции при туберкулезе легких. Виды операций при легочном туберкулезе
3. Фтизиохирургия. Развитие отечественной фтизиохирургии
4. Тенденции в фтизиохирургии. Механизм коллапсотерапии
5. Недостатки коллапсотерапии. Показания и противопоказания к искусственному пневмотораксу
6. Ведение пневмотораксных больных. Неэффективность применения пневмоторакса при туберкулезе
7. Внутриплевральные спайки при туберкулезе. Виды плевральных спаек
8. Тактика при туберкулезных плевральных спайках. Противопоказания к торакоскопии при туберкулезе
9. Подготовка к операции Якобеуса. Торакоскопы отечественного производства
10. Методика торакоскопии. Ликвидация плевральных спаек при торакоскопии

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: