Хирург Ровзинг в 1909 году предложил вскрывать плевральную полость и разрушать сращения под контролем глаза. Этот метод не встретил сочувствия в то время, не встречает и сейчас, так как травма, связанная с торакотомией, раньше была слишком тяжела для производства такого незначительного вмешательства.

На современном же уровне торакальной хирургии, если уже вскрыта плевральная полость, то кажется логичным предпринять удаление пораженного участка легкого, а не ограничиваться пересечением спаек с сомнительными надеждами на эффективность пневмоторакса в дальнейшем. Тем не менее за последнее десятилетие операция открытого разрушения сращений в том или ином варианте получила некоторое распространение (М. Е. Ладыженский, М. И. Перельман, В. Д. Ямпольская, Ю. Д. Яцожинский).

Иначе обстоит дело с другим предложением для разрушения сращений. В 1910 году шведский хирург Якобеус предложил осматривать плевральную полость с помощью специального оптического прибора торакоскопа, вводимого через прокол в грудной стенке. Еще через три года он же добавил другой инструмент — каутер, позволяющий пережечь тонкие сращения внутри плевральной полости под контролем глаза.

Этот метод получил название закрытого метода разрушения сращений и в настоящее время пользуется всеобщим признанием. Повсеместное распространение он получил в 20-х годах. Применение операции Яксбеуса значительно увеличило эффективность искусственного пневмоторакса.

Существует несколько классификаций сращений в зависимости от их морфологической структуры или внешнего вида, определяемых при торакоскопии, А. Н. Розанов разделяет сращения на струновидные, шнуровидные, конусообразные, лентовидные, мембранозные и плоскостные.

Структура спаек различна в зависимости от их толщины и длины. Наиболее тонкие спайки состоят из дупликатуры плевральных листков, они совершенно прозрачны. Более толстые содержат рубцовую ткань, которая лишает их прозрачности и делает более прочными. В толще рубцов находятся вновь образованные кровеносные сосуды, диаметр которых иногда достигает 1 мм. Иногда в спайках определяются мелкие пузырьки воздуха.

Массивные конусообразные сращения могут включать в себя выпячивания легочной ткани. На поверхности спаек или в их толще могут располагаться туберкулезные бугорки.

Плевральные сращения определяются при рентгенологическом обследовании больного спустя некоторое время после наложения искусственного пневмоторакса, когда уже сформирован значительный воздушный пузырь. Хотя тонкие спайки на экране не видны, они определяются по форме и конфигурации наружного края легкого. В месте расположения спайки легкое конусообразно выпячивается, оставаясь фиксированным при глубоком вздохе и выдохе.

Поскольку спайки могут локализоваться в самых различных плоскостях, лучшим методом для их обнаружения является многоосевая рентгеноскопия. Рентгенограммы, сделаные в выбранном положении, только документируют и уточняют характер сращений. Однако даже тщательное рентгенологическое исследование не может обнаружить всех сращений, которые иногда вообще остаются невидимыми, если имеют значительную длину и небольшой диаметр.
Поэтому торакоскопия считается необходимой во всех случаях неэффективного пневмоторакса, даже если спайки и не видны при рентгеноскопии.

Если в отношении показаний для торакоскопии все сходятся на том, что ее нужно применять почти у всех больных с искусственным пневмотораксом, то в отношении показаний к разрушению сращений такого единства мнений нет. Пока пневмоторакс был единственным методом эффективного воздействия на местный очаг, было естественное стремление шире пользоваться торакокаус-тикой, чтобы расширить контингента больных, которым можно оказать помощь.

Следствием такого стремления явились многочисленные специальные методы разрушения массивных сращений, разработанные советскими фтизио-хирургами. Наибольшей известностью пользуется метод гидравлической препаровки сращений Л. К. Богуша, которые позволяют, по данным автора, увеличить процент полных пережиганий с 40 до 70 в отношении всех больных, которым накладывается искусственный пневмоторакс. Менее известные методы сухой препаровки Т. А. Деллавос или методика П. И. Костромина, который снаружи анестезирует грудную стенку в зоне сращений.

Применение этих сложных методик доступно только большим мастерам фтизиохирургии, и поэтому они не получали широкого распространения среди практических врачей. Но многие из них достигли значительного искусства в разрушении сращений методом Якобеуса и нередко увлекаются торакокаустиками, производя сложнейшие пережигания, длящиеся по два-три часа.

- Читать далее "Тактика при туберкулезных плевральных спайках. Противопоказания к торакоскопии при туберкулезе"