Осложнения поперечной медиастинотомии. Срединная продольная стернотомия

В послеоперационном периоде известны следующие осложнения: воспаление по линии шва, несращение грудины, пневмоторакс. Воспаление по линии шва чаще возникает при использовании кетгута и при наложении большого количества гемостатических лигатур в момент рассечения тканей.

Несращение грудины бывает крайне редко и, вероятно, является следствием неполного сопоставления концов кости, когда слабо стянуты швы. Соединение надкостницы частыми тонкими швами из шелка или капрона способствует фиксации сопоставленных концов. Пневмоторакс на почве недостаточности швов бывает редко, описаны отдельные случаи на сотни операций. П. А. Куприянов (1960) сообщил об 1 случае, когда пневмоторакс образовался на 8-й день после хорошо выполненной операции ушивания дефекта межпредсердной перегородки. Недостаточность швов, по-видимому, возникает в тех случаях, когда не соблюдают принцип послойного соединения тканей или когда на мышцы и поверхностную фасцию груди накладывают редкие швы.

Передняя грудная стенка имеет мало мягких тканей на уровне IV межреберья. Это очень важно для заживления послеоперационного разреза. При этом доступе особенно важен принцип рассечения тканей на разных уровнях, высказанный Г. А. Рихтером. Мы делаем это следующим образом. Кожу и поверхностную фасцию груди рассекаем по нижнему краю V ребра, грудную полость вскрываем по четвертому межреберью. Тогда при наложении швов к линии разреза межреберных мышц и грудины прилежит не кожный шов, а нерассеченный хорошо кровоснабжаемый кожный слой.

поперечная стернотомия

Срединная продольная стернотомия

Передний доступ с продольным рассечением грудины предложил Milton (1897) и применил его для удаления опухоли переднего средостения, сдавливавшей верхнюю полую вену.

Этот доступ Milton разработал так подробно, что до настоящего времени к его описанию в топографо-анатомическом отношении добавлено очень мало: прожигание надкостницы электрокаутером для профилактики кровотечения из надкостницы, импрегнация горячего воска в губчатое вещество грудины для остановки кровотечения и безбоязненное широкое вскрытие плевральных мешков, не опасное теперь в связи с освоением управляемого дыхания.

При выполнении кавапульмонального анастомоза срединную продольную стернотомию применила Е. С. Клеменова в 1962 г. Дело в том, что у части больных тетрадой Фалло, особенно у взрослых, образуются плевральные спайки с большим количеством сосудов, несущих кровь в легкие. Эти спайки мешают доступу к корню легкого и верхней полой вене. При пересечении их возникает кровотечение, которое длительное время не удается остановить. Несколько больных у нас погибли от кровотечения из пересеченных спаек во время операции.

У части из них операцию удается закончить, но после закрытия грудной полости и восстановления отрицательного давления кровотечение начинается снова, консервативные мероприятия не помогают, приходится делать реторакотомию в надежде обнаружить и прошить крупный сосуд. Но после вскрытия грудной полости обнаруживается медленно кровоточащая поверхность соответственно расположению бывших плоских спаек.

На ваших глазах после осушивания на этой поверхности появляется множество точечных капелек крови, которые медленно увеличиваются, сливаются между собой, и через 30—50 сек кровь стекает в нижние отделы грудной полости. Поэтому мы приняли для себя за правило: при обнаружении сосудистых спаек у цианотических больных отказываться от операций, для выполнения которых нужен чресплевральный доступ. Именно для больных, у которых до операции обнаружены плевральные сращения, Е. С. Клеменова в 1962 г. предложила выполнять кавапульмональныи анастомоз передним доступом с продольным рассечением грудины.

Инструменты. Кроме инструментов, применяемых для рассечения мягких тканей, необходимы: 1) термокаутер для прожигания надкостницы; 2) корнцанг или другой инструмент с длинными браншами для отслоения клетчатки и правого плеврального мешка от задней поверхности грудины; 3) стернотом или пила Джигли; 4) инструмент с длинными браншами и зубцами на конце для проведения пилы Джигли или спица Галанкина, предназначенная специально для проведения пилы Джигли.

- Читать далее "Техника продольной медиастинотомии. Методика срединной продольной стернотомии"

Оглавление темы "Доступ к сердцу":
1. Прием жидкости при цианозе у больных. Доступы для наложения кавапульмонального анастомоза
2. Боковой межреберный доступ к сердцу. Правосторонний боковой доступ к сердцу
3. Резекция ребра при правостороннем доступе к сердцу. Закрытие торакотомной раны
4. Осложнения бокового доступа к сердцу. Передне-боковой доступ к сердцу с пересечением IV-III ребер
5. Осложнения передне-бокового доступа к сердцу. Чрездвухплевральный доступ с поперечным пересечением грудины
6. Техника поперечной медиастинотомии. Методика поперечной стернотомии
7. Осложнения поперечной медиастинотомии. Срединная продольная стернотомия
8. Техника продольной медиастинотомии. Методика срединной продольной стернотомии
9. Ушивание раны после стернотомии. Осложнения срединной продольной стернотомии
10. Кавапульмональный анастомоз со вскрытием перикарда. Выделение верхней полой вены

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: