При резекции ребра отслоение надкостницы по нижнему краю ребра происходит легче, когда это делают по направлению спереди назад, а по верхнему краю наоборот — от заднего угла раны кпереди. Это объясняется направлением мышечных волокон более мощного наружного слоя межреберных мышц, идущих сверху сзади — вниз вперед.

При вскрытии плевральной полости по межреберью без резекции ребра кровотечения почти не бывает, когда мышцы рассекают точно по средней линии межреберного промежутка. При рассечении мышц по краю ребра всегда приходится производить гемостаз. При вскрытии плевральной полости этим методом возможны повреждения легкого скальпелем. Для того, чтобы избежать повреждения легкого, удобнее рассекать межреберные мышцы на большом протяжении — 5—6 см. С рассечением каждого слоя ассистент разводит края рассеченных волокон браншами зажима Кохера и подсушивает тупфером.

После рассечения обоих слоев межреберных мышц и листка внутренней грудной фасции остается один листок пристеночной плевры, сквозь которую видна поверхность движущегося легкого. В этот момент пристеночную плевру безопаснее не рассекать скальпелем, а прорвать тупым способом, например, ручкой скальпеля.

Очень выгодно в функциональном отношении вскрывать плевральную полость позади ребра с отслоением надкостницы по Johnson, Kirby (1954). При этом способе рассекают надкостницу, на 5—7 мм отступя от верхнего края ребра по передней его поверхности, затем отслаивают ее от наружной поверхности ребра к верхнему краю и затем от внутренней поверхности ребра на 7—8 мм рассекают позади ребра надкостницу, внутреннюю фасцию груди и плевру скальпелем на протяжении 2—3 см, а после образования пневмоторакса и спадения легкого продолжают разрез надкостницы ножницами кпереди и кзади. При таком способе сохраняются межреберные мышцы, их иннервация и кровоснабжение.

Закрытие раны грудной стенки после окончания основного этапа операции производят послойно. Для соединения межреберного слоя при доступе без резекции ребра достаточно сближений ребер двумя обвивными лигатурами из толстого кетгута. При резекции ребра межреберные мышцы необходимо сшивать на всем протяжении обычными узловатыми швами из кетгута или капрона с промежутками 10—12 мм. Соединение межреберных мышц «крестообразным» швом образует «сборки» с укорочением свободного края мышц настолько, что у второй половины раны они натягиваются вдоль ребер.

Свободный край их западает в грудную полость, дальнейшее наложение швов затрудняется, шов становится негерметичным. Это натяжение мышц вдоль ребер становится причиной длительных болей в послеоперационной ране с ограничением дыхательных движений.

Соединение мышц грудной стенки целесообразно производить раздельно: линию швов на зубчатую мышцу от переднего угла раны до заднего края передней зубчатой мышцы и второй ряд швов на широчайшую мышцу спины и глубокую фасцию груди. Соединение обеих мышц одним рядом швов менее целесообразно. Дело в том, что волокна этих мышц располагаются почти перпендикулярно друг к другу и функции их противоположны: передняя зубчатая мышца смещает лопатку и плечевой пояс кпереди, a m.latissimi dorsi отводит плечо и плечевой пояс кзади.

Кроме того, при соединении их одним рядом швов (что негласно иногда делают многие хирурги для сокращения времени операции) надолго задерживается восстановление функций верхней конечности и длительное время (до 6 месяцев) сохраняется болезненность в области послеоперационного рубца при движении руки и плечевого пояса.

Поверхностную фасцию груди целесообразно соединять отдельным рядом швов. В этом случае послеоперационный рубец всегда сохраняет линейную форму и не превращается в широкую полосу.

- Читать далее "Осложнения бокового доступа к сердцу. Передне-боковой доступ к сердцу с пересечением IV-III ребер"