Осложнения бокового доступа к сердцу. Передне-боковой доступ к сердцу с пересечением IV-III ребер

Осложнения при боковом доступе: кровотечения в плевральную полость из межреберных сосудов заднего угла раны, подкожная эмфизема в переднем углу раны, нагноение раны, остеомиелит ребра.
Остеомиелит ребра чаще возникает при переломе ребра, когда доступ выполняют без резекции его у взрослого больного. Если перелом ребра замечен во время операции, то в порядке профилактики остеомиелита целесообразно резецировать концы ребра на месте перелома.

Нагноение раны чаще возникает при употреблении кетгута, при плохом гемостазе с образованием гематом. Нагноению способствуют также высыхание мышц при плохом укрытии их во время операции и большие мышечные культи, образуемые при наложении лигатур на сосуды. Эти мышечные культи подвергаются некрозу, гистолизу и способствуют нагноению.

Передне-боковой доступ с пересечением IV-III ребер. Левый передне-боковой доступ для обнажения сердца предложил Wilms (1906) (цитировано по Ю. Ю. Джанелидзе, 1927 г.). Он проводил разрез по пятому межреберью и пересекал хрящи V и VI ребер.

Le Fort (1918) провел специальную работу на трупах и пришел к заключению, что доступ к сердцу получается более свободным, если разрез проводить по четвертому межреберью с пересечением хряща IV ребра, а при необходимости и хряща III ребра.

Этот доступ применяют при митральной, митральнотрикуспидальной и аортальной комиссуротомиях с подходом к клапану через стенку левого желудочка, трансвентрикулярной инфундибулэктомии и закрытой вальвулотомии (при клапанном стенозе легочной артерии), аневризмах левого желудочка, когда предполагается выполнение операции без аппарата искусственного кровообращения.

Правый доступ был разработан для выполнения операции на правом легком. В сердечной хирургии этот доступ применяют для устранения стеноза трехстворчатого клапана, митральной комиссуротомии через межпредсердную перегородку, пересадки аномально впадающих вен правого легкого в правое предсердие и др.

боковой доступ к сердцу

Правый передне-боковой доступ для выполнения кавапульмонального анастомоза применили А. В. Шотт (1960), Ли Тинь Минь (1960),Кеirle c соавторами(1963).

Ход операции. Положение больного на спине, правая рука отведена в сторону. Кожный разрез начинают на уровне III ребра у края грудины, продолжают вниз и вправо, затем по верхнему краю V ребра до среднеподмышечной линии. Рассекают поверхностную фасцию груди по ходу кожного разреза. Большую грудную мышцу пересекают, отступив на 1 см вправо от кожного разреза на уровне III ребра по направлению к пятому межреберью. Пересекают порцию малой грудной мышцы, прикрепляющуюся к наружной поверхности V ребра, апоневроз, покрывающий мышцы груди, межмышечную апоневротическую фасцию. Мышцу не отслаивают от ребер.

Переднюю зубчатую мышцу рассекают по ходу волокон до переднего края широчайшей мышцы спины. Затем пальцем проникают в пространство между мышцей и наружной поверхностью ребер и продолжают отслаивание на 8—10 см по ходу четвертого межреберья. Мышцы этого межреберья рассекают скальпелем на 5—6 см соответственно участку среднеключичной линии.

После рассечения листка пристеночной плевры, убедившись в отсутствии легочных плевральных сращений, в рану межреберья вводят II и III пальцы левой руки и продолжают рассечение межреберных тканей ножницами до задней подмышечной линии или на 4—5 см далее, проникая под широчайшую мышцу спины и отстраняя пальцами легкие от грудной клетки. Таким же способом продолжают разрез вперед до середины хряща IV ребра. Затем изогнутыми реберными ножницами пересекают хрящи IV и III ребер, заходя под оставшийся край большой грудной мышцы, для чего этот слой мышцы предварительно должен быть отслоен от реберных хрящей до края грудины.

При пересечении хрящей и межреберных мышц бывает небольшое кровотечение из сосудов, соединяющих межреберные артерии с a.mammaria interna, их изнутри прижимают пальцами к грудной стенке, накладывают сосудистые зажимы и перевязывают капроном или тонким шелком с прошиванием. В случае повреждения внутренней грудной артерии кровотечение из нее также удобно останавливать прижатием ее пальцами к грудной стенке с последующим наложением сосудистых зажимов и швов.

Раньше (1952—1954 гг.) хрящи III—IV ребер мы пересекали, предварительно отслоив от них межреберные мышцы. Межреберные мышцы приходится пересекать между лигатурами. При этом способе закрытие раны получается менее герметичным, и заживление чаще сопровождается нагноением. Видимо, он более травматичен, в ране остаются мышечные культи, подвергающиеся ишемическому некрозу, а в этой зоне и без того мало мышечных тканей для закрытия раны.

Теперь пересекают хрящи ребер, не отсекая от них межреберные мышцы, а вместе с ними, грудинный конец хряща резецируют (8—10 мм).

При закрытии раны грудной стенки ребра сближают одним или двумя кетгутовыми швами, межреберные мышцы и хрящи ребер не сшивают, в последующем соединительная ткань прочно фиксирует их. На мягкие ткани накладывают 3 этажа швов. Первым рядом швов соединяют большую грудную мышцу и порцию малой грудной мышцы, прикрепляющихся к V ребру, апоневроз, покрывающий мышцы груди и межмышечную апоневротическую фасцию; второй этаж швов накладывают на поверхностную фасцию груди; третий ряд — на кожу.

- Читать далее "Осложнения передне-бокового доступа к сердцу. Чрездвухплевральный доступ с поперечным пересечением грудины"

Оглавление темы "Доступ к сердцу":
1. Прием жидкости при цианозе у больных. Доступы для наложения кавапульмонального анастомоза
2. Боковой межреберный доступ к сердцу. Правосторонний боковой доступ к сердцу
3. Резекция ребра при правостороннем доступе к сердцу. Закрытие торакотомной раны
4. Осложнения бокового доступа к сердцу. Передне-боковой доступ к сердцу с пересечением IV-III ребер
5. Осложнения передне-бокового доступа к сердцу. Чрездвухплевральный доступ с поперечным пересечением грудины
6. Техника поперечной медиастинотомии. Методика поперечной стернотомии
7. Осложнения поперечной медиастинотомии. Срединная продольная стернотомия
8. Техника продольной медиастинотомии. Методика срединной продольной стернотомии
9. Ушивание раны после стернотомии. Осложнения срединной продольной стернотомии
10. Кавапульмональный анастомоз со вскрытием перикарда. Выделение верхней полой вены

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: