Кавапульмональный анастомоз со вскрытием перикарда. Выделение верхней полой вены

Цель операции, как уже было сказано, заключается в том, чтобы увеличить поступление крови в легкие. После соединения периферического конца верхней полой вены с периферическим концом правой легочной артерии кровь из верхней полой вены направляется в правое легкое, насыщается кислородом, освобождается от углекислоты и уже в виде артериальной крови поступает в артериальное русло большого круга кровообращения.

Как известно, через верхнюю полую вену проходит 40% минутного объема крови. Количество венозной крови, которая проникала из правого желудочка в легкие до операции, продолжает поступать в том же объеме, но уже не в оба, а только в левое легкое. Если до операции сброс венозной крови из правого желудочка в аорту у больного составлял 40% минутного объема, а 60% поступало в легочную артерию, то после операции 60% продолжает поступать в левое легкое, а 40% после операции будет направляться из верхней полой вены прямо в правое легкое, не доходя до правого желудочка, т. е. практически вся венозная кровь проходит через легкие, хотя сам порок у больного остается.
Операция выполняется в 5 этапов.

Первый этап: вскрытие плевральной полости. Больного укладывают на левый бок. Правую руку фиксируют на специальной желобоватой подставке, направляя ее вентрально и краниально. Левая нижняя конечность вытянута вдоль операционного стола. Правая нижняя конечность согнута под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Оперативный доступ— правосторонний задне-боковой.

При короткой грудной клетке с широким реберным углом мы резецируем V ребро. При длинной грудной клетке с узким реберным углом лучше резецировать IV ребро. После вскрытия плевральной полости легкое отводят кнаружи и книзу. Инфильтрируют 1/4% раствором новокаина корень легкого, клетчатку позади верхней полой вены, непарной вены и по ходу правого диафрагмального нерва, который располагается на передне-боковой поверхности верхней полой вены. Для ослабления болей в послеоперационном периоде мы инфильтрируем ткани по нижнему краю III—VI ребер спиртновокаиновым раствором (раствор: спирт и 0,25% раствор новокаина поровну) по 1—2 мл к каждому ребру. После внутригрудной анестезии рану грудной стенки фиксируют ранорасширителем. На этом первый этап операции заканчивается.

Второй этап операции: выделение верхней полой вены. Считается, что после вскрытия плевральной полости легкое перестает функционировать, поступающая в него венозная кровь уходит в левое сердце, не меняя своего газового состава. Внешне это может проявляться усилением синюхи. Поэтому при первых операциях мы торопились с выделением легочной артерии для того, чтобы перекрыть движение крови по ней и направить венозную кровь в легочную артерию другой функционирующей стороны. Но выделять правую легочную артерию до бифуркации легче, когда выделена верхняя полая вена и освобожден задний листок перикарда.

доступ к сердцу

При последующих операциях мы убедились в том, что выключение из дыхания одного легкого у больного с недогрузкой малого круга кровообращения не сопровождается значительным усилением синюхи. Вероятно, в связи с недогрузкой малого круга, кровоток в коллабированном легком резко уменьшается и кровь свободно уходит в функционирующее легкое. Это очень важное обстоятельство, так как оно позволяет не торопиться с перекрытием легочной артерии и приступить к ее выделению после того, как будет выделена верхняя полая вена и освобожден от клетчатки задний листок задней стенки перикарда.

Выделение верхней полой вены удобнее начинать с освобождения правого диафрагмального нерва. Он расположен на передней поверхности вены и укрыт листком медиастинальной плевры. С помощью 0,25% раствора новокаина его удается легко отслоить от стенки вены. Для того чтобы диафрагмальный нерв не ограничивал манипуляции на верхней полой вене, его необходимо освободить на протяжении от места слияния безымянных вен до основания правого предсердия.

Освобожденный диафрагмальный нерв отводят держалкой в медиальную сторону, рассекают медиастинальную плевру вправо по ходу непарной вены и, выделив ее по всей окружности, берут ее на шелковую держалку с последующим наложением резинового турникета. Верхнюю полую вену краниальнее непарной вены освобождают по всей окружности и берут ее на держалку из шелка № 8 или тесемки.

После освобождения верхней зоны верхней полой вены вскрывают перикард от уровня правого предсердия до переходной складки на этой вене. Линия прикрепления переходной складки перикарда располагается косо сверху вниз и спереди назад. Для того, чтобы облегчить отсечение его от полой вены, надо «поднять» весь этот участок на 2 держалках. Вторая, нижняя, держалка проводится у места впадения верхней полой вены в правое предсердие в зоне парусовидной связки. Для этого диссектор вводят позади верхней полой вены с латеральной стороны. Вену тупфером отводят кнаружи, устанавливают конец диссектора в области ямки парусовидной связки и прободают ее без рассечения или с рассечением листков парусовидной связки между разведенными концами диссектора.

Подъем верхней полой вены на 2 держалках делает ясной кардиальную границу отсечения перикарда и безопасной (в смысле повреждения вены и предсердия) саму эту манипуляцию. При отсечении перикарда по медиальной стороне верхнюю полую вену отводят кнаружи тупфером, поднимая ее на держалке и натягивая пинцетом перикард.

При отсечении перикарда от задне-латеральной поверхности верхней полой вены ее отводят тупфером и ранее подведенной держалкой в сторону средостения и отсекают перикард от переходной складки до нижней держалки. После отсечения перикарда не всегда верхнюю полую вену удается поднять на держалках и отделить от тканей средостения, ее задерживают мелкие вены заднего средостения, впадающие в ее заднюю поверхность на уровне непарной вены. Их лучше пересекать между 2 лигатурами, в противном случае кровь просачивается по ним в свободный конец верхней полой вены и чрезвычайно затрудняет наложение анастомоза. Поиски этих вен после того, как пережата и пересечена верхняя полая вена, удлиняют время перекрытия верхней полой вены. На этом выделение верхней полой вены заканчивается. Пересекают верхнюю полую вену после того, как выделена и пересечена легочная артерия.

- Вернуться в оглавление раздела "хирургические болезни"

Оглавление темы "Доступ к сердцу":
1. Прием жидкости при цианозе у больных. Доступы для наложения кавапульмонального анастомоза
2. Боковой межреберный доступ к сердцу. Правосторонний боковой доступ к сердцу
3. Резекция ребра при правостороннем доступе к сердцу. Закрытие торакотомной раны
4. Осложнения бокового доступа к сердцу. Передне-боковой доступ к сердцу с пересечением IV-III ребер
5. Осложнения передне-бокового доступа к сердцу. Чрездвухплевральный доступ с поперечным пересечением грудины
6. Техника поперечной медиастинотомии. Методика поперечной стернотомии
7. Осложнения поперечной медиастинотомии. Срединная продольная стернотомия
8. Техника продольной медиастинотомии. Методика срединной продольной стернотомии
9. Ушивание раны после стернотомии. Осложнения срединной продольной стернотомии
10. Кавапульмональный анастомоз со вскрытием перикарда. Выделение верхней полой вены

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: