Удаление казеозных лимфатических узлов у больных первичными формами легочного туберкулеза часто представляет значительные технические трудности.
Эти трудности обусловлены обычным интимным сращением узлов с одним или несколькими важными образованиями — верхней полой веной, аортой, легочной артерией, трахеей, бронхом, пищеводом, блуждающим нервом.

Удаление лимфатических узлов мы, как и М. Л. Шулутко и Г. А. Панфилова (1960), начинаем с попытки гидравлического препарирования. Однако оно удается редко, так как вокруг узла имеется фиброзная ткань и нет четко выраженного слоя клетчатки. Дальнейший ход операции такой. Рассекают плевру, покрывающую узел, и препарируют ее лоскуты в стороны. При невозможности препарирования лоскутов плевру рассекают по границам узла или несколько дальше от них. Уточняют отношение узла к прилежащим образованиям. С правой стороны, если необходимо удалять трахеобронхиальные или паратрахеальные узлы, перевязывают и рассекают между лигатурами непарную вену; под верхнюю полую вену подводят мягкую резиновую трубочку, которой отводят вену вперед и кнутри. Длительное отведение полой вены с перекрытием ее просвета недопустимо, поэтому лучше вену отпускать на 5—10 сек каждые 20—30 сек.

Выделение узла тупым путем часто невозможно и опасно, так как его можно разорвать или выдавить казеозное содержимое в просвет дыхательных путей. Поэтому дальнейшие манипуляции производят острым путем: приподнимают длинным хирургическим пинцетом фиброзные тяжи около капсулы узла и рассекают их узкими изогнутыми ножницами. Операционное поле обеспечивают разведением узла и окружающих его тканей небольшими марлевыми тупферами.

У 8 из 28 оперированных нами больных первичным туберкулезом имелись бронхонодулярные свищи, которые при удалении лимфатических узлов были вскрыты. У 4 больных казеозные лимфатические узлы резецированы вместе с областью бронхонодулярного свища. У 6 больных узлы были настолько интимно сращены со стенкой трахеи, бронха или крупных сосудов, что их удаление без вскрытия капсулы оказалось невозможным.

При этом наша методика заключается в следующем. Узел выделяют острым путем до тех пор, пока это возможно без повреждения его капсулы и прилежащих образований. Соблюдая приемы асептики, отсекают узел скальпелем так, чтобы максимально удалить его капсулу и не повредить бронх или сосуд. Казеозные массы убирают ложкой Фолькмана и тупфером. Остаток капсулы узла выскабливают, прижигают три-хлоруксусной кислотой и присыпают порошком стрептомицина. Ложе удаленного узла не плевризируют. При наличии небольшого отверстия в стенке трахеи или бронха (истонченное место или существовавший свищ) его ушивают в поперечном направлении капроновыми швами.

У одной из оперированных нами больных (Наташа В., 5 лет) при удалении пакета казеозных бронхопульмональных лимфатических узлов была повреждена левая легочная артерия. Последняя была выделена и временно перекрыта выше и ниже места повреждения, а узлы удалены с узкой полоской артериальной стенки. Продольный дефект длиною 3 см в стенке артерии удалось зашить шестью тонкими капроновыми швами на атравматической игле.

В последнее время у одного больного с осложненным первичным комплексом (Игорь Л., 17 лет) мы удалили большой пакет казеозных лимфатических узлов с резекцией верхней доли правого легкого и суженного участка главного и стволового бронхов. Между главным и стволовым бронхом был наложен анастомоз по типу конец в конец тонкими узловыми капроновыми швами на атравматической игле. Схема операции представлена на рис. 134. Несмотря на значительную разницу в диаметре просветов сшиваемых бронхов, анастомоз удалось хорошо наложить благодаря косому пересечению стволового бронха. Послеоперационное течение было гладким. У одного мальчика в возрасте 3 лет (Валерий К.) с успехом произведена циркулярная резекция левого главного бронха по поводу стеноза после перенесенного первичного комплекса. Наложен бронхотрахеальный анастомоз.

У больных с казеозным поражением трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфатических узлов циркулярная резекция бронха с последующим анастомозом весьма перспективна, так как в ряде случаев она может позволить избежать удаления непораженных долей легкого.

- Читать далее "Осложнения резекции легких. Ранения сосудов при резекции легких"