Экстренная и плановая повторные операции. Особенности

Экстренная и плановая повторные операции. Особенности

Экстренная повторная операция. Неспособность достигнуть желаемых конечных точек реанимации во время пребывания пациента в ОИТ после мер по ограничению последствий травмы может быть вызвана продолжающимся кровотечением. Определить необходимость раннего возвращения в операционную трудно, потому что связанная с гипотермией коагулопатия часто еще не разрешилась.

Поэтому хирург должен решить, имеет место механическое/хирургическое кровотечение, или же диффузное коагулопатическое просачивание, при котором ранняя повторная операция может быть не показана. Morris et al. предложили несколько показателей для немедленного возвращения пациента в операционную по поводу продолжающегося кровотечения после лапаротомии для ограничения последствий травмы.

Еще одним очевидным показанием к ранней повторной операции служит развитие описанного ранее абдоминального синдрома замкнутого пространства. Прогрессирующее увеличение давления вдоха на вентиляторе в сочетании с олигурией и «тугим» животом требует быстрого измерения внутрибрюшного давления через катетер в мочевом пузыре. Повторная операция необходима, когда клинические признаки сопровождаются внутрибрюшным давлением больше 25 мм рт. ст., как описано выше.

Morris et al., а также многие другие отметили, что внезапное разрешение абдоминального компартмент-синдрома во время повторной операции может привести к феномену реперфузии и остановке сердца. По этой причине Morris рекомендовал перед вскрытием брюшной стенки давать объемную нагрузку 2 л раствора, состоящего из 0,45% изотонического раствора, 50 г маннитола на литр и 100 мэкв бикарбоната натрия на литр.

Плановая повторная операция

При отсутствии послеоперационного кровотечения повторная операция показана для ликвидации метаболической недостаточности и нормализации сердечно-сосудистых и легочных параметров, как предлагали Morris et al.. При введенных в околопеченочное гемостатических пространство тампонах релапаротомия выполнялась в среднем через 3,7 дней после операции по ограничению последствий травмы.

Выбор времени повторной операции, однако, может быть более критичным, чем считалось ранее, так как она может служить «спусковым крючком» для сенсибилизированных лейкоцитов, циркулирующих в кровотоке в ходе посттравматического воспаления («феномен второго удара»).

Из-за потенциального развития полиорганной недостаточности определение времени повторной операции может стать одним их критических факторов, обусловливающих выживаемость после операции по ограничению последствий травмы. Другим требующим учета фактором является наличие внутрибрюшных тампонов, уже приводящих к перитонеальному эндотоксикозу и скоплению воспалительных медиаторов, даже когда посевы стерильны.

Пациент с нормальным кровяным давлением, без коагулопатии, находящийся в диуретической фазе восстановления после выхода из шока является идеальным кандидатом на повторную операцию. Хотя это обычно происходит через 48-72 часа после лапаротомии для ограничения последствий травмы, достижение такого состояния может быть отсрочено у пациентов с выраженным растяжением средней кишки, так что может наблюдаться дальнейший диурез.

Если для закрытия брюшной стенки после операции по ограничению последствий травмы использовались бельевые зажимы, то в качестве первого этапа операции снимаются пять из каждых шести зажимов. Затем оставшиеся поднимаются от брюшной стенки путем их укладывания на тупфер, пока происходит обработка и разметка брюшной стенки. После обкладывания раны стерильным бельем снимаются остальные зажимы. Такой метод предотвращает эвисцерацию во время подготовки кожи.

После удаления бельевых зажимов, кожных швов или временного герметичного покрытия, вручную и аспиратором эвакуируются сгустки и тампоны. Выполняется полная ревизия брюшной полости, чтобы выявить какие-либо повреждения, пропущенные во время лапаротомии для ограничения последствий травмы. У гемодинамически стабильного пациента быстро выполняются резекции, накладываются анастомозы и колостома.

Перед закрытием брюшная полость обильно промывается изотоническим солевым раствором, содержащим антибиотики. Этот раствор оставляется в брюшной полости на 3-5 минут, пока хирургическая бригада меняет перчатки и освежает операционное белье вокруг раны. Затем промывной раствор отсасывается из брюшной полости, и по показаниям вводятся дренажи. Белая линия ушивается нерассасывающимся швом, а подкожная клетчатка и кожа тампонируются смоченной антибиотиками марлей и оставляются открытыми.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Варианты ведения открытого живота при повторной операции. Особенности"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травмах":