Послеоперационные грыжи при травмах. Особенности

Всего 10-20% пациентов, у которых используются методы закрытия раны с помощью вакуума, остаются с грыжей после операции по ограничению последствий травмы. Когда грыжа образуется или после неудачного закрытия, или как ожидаемый результат использования викриловой сетки, то разумно отложить ее оперативное лечение на 6-12 месяцев. Все стомы также следует устранять таким же отсроченным образом.

Этот интервал позволяет пациенту улучшить состояние питания, полностью восстановиться после первоначальных повреждений, а также дает время полностью завершиться процессу формирования спаек и рубцов в брюшной полости и брюшной стенке. При предоперационной оценке пациента с большой вентральной грыжей необходимо тщательно обследовать пересаженный на живот лоскут кожи.

Если врач может оттянуть лоскут вверх и от подлежащей тонкой кишки, то есть пациент проходит «щипковый тест», то время для операции выбрано правильно. Помимо этого необходимо определить, будет ли достаточно кожи для закрытия внутренностей и протеза, если он будет использован, после иссечения с живота кожного лоскута. Если предполагается, что кожи будет недостаточно, то за два-три месяца до реконструкции брюшной стенки нужно установить тканевые экспандеры.

У отдельных пациентов узкий срединный дефект, который остается после иссечения кожного лоскута над кишечником, может быть закрыт непрерывным швом или швом из полипропилена № 1. При невозможности закрыть рану из-за избыточного натяжения на белой линии выполняют послабляющие разрезы с одной или с двух сторон. Кожа и жир отделяются от подлежащего апоневроза через срединный разрез, пока лоскуты не будут выделены на несколько сантиметров латеральнее влагалища прямой мышцы.

послеоперационные грыжи

Затем апоневроз наружной косой мышцы рассекается параллельно влагалищу прямой мышцы от нижней части грудной стенки до паховой связки. Каждый послабляющий разрез обычно расширяет брюшную стенку на 2-3 см и часто позволяет закрыть среднюю линию. Это второй этап метода разделения компонентов, впервые описанный Ramirez et al. Если это не позволяет сопоставить среднюю линию, то рассекается задний листок влагалища прямой мышцы живота, завершая стандартное разделение компонентов.

При необходимости большего разобщения можно использовать модифицированную технику, описанную Fabian et al. После отделения прямой мышцы живота от заднего листка ее влагалища, принадлежащий внутренней косой мышце компонент переднего листка влагалища рассекается от эпигастрия до дугообразной линии. Конечный этап включает сшивание передних листков влагалища прямой мышцы по средней линии, а также сопоставление медиальных краев задних листков влагалища с латеральными краями ранее рассеченных передних листков влагалища. Применение этой техники было описано у девяти пациентов, у одного пациента развилась раневая инфекция и рецидив послеоперационной грыжи.

Если среднюю линию все еще не удается восстановить, то следует использовать протезирующую пластику. При полном покрытии сальником средней кишки можно использовать сетку Marlex или полипропиленовую сетку. При отсутствии сальника, подходит протез брюшной стенки из ПТФЭ. Если при снятии колостомы или в ходе операции происходит другая контаминация, предпочтительна биоактивная сетка.

Широко применяются восьмислойная сетка Surgisis Gold (Cook Surgical, Bloomington, IN) Alloderm (Life Cell Corporation, Branchburg, NJ). Первая изготовляется из тонкой кишки свиньи, а другая — из переработанной бесклеточной трупной дермы. Обе можно использовать в загрязненной или инфицированной ране. В недавнем исследовании, проведенном Gupta et al., сравнивалось применение двух биосинтетиков для пластики вентральной грыжи у 74 пациентов.

Сначала в 41 операции использовался Surgisis, а в остальных 33 операциях применялся Alloderm. У первых 11 пациентов был установлен неперфорированный Surgisis, и у 10 развилась значительная серома. Формирование отверстий в биопротезе впечатляюще снижало число связанных с ним осложнений (3/30). Surgisis без неблагоприятных последствий устанавливался в сильно загрязненные раны у трех пациентов, и ни у одного не развилась рецидивная грыжа (средняя продолжительность наблюдения 29 месяцев). Alloderm использовался у 33 пациентов.

Хотя серомы были редки у пациентов из этой группы, у восьми развился рецидив грыжи (средняя продолжительность наблюдения 18 месяцев). Авторы заключили, что, хотя биосинтетические материалы могут уменьшить инфекционные осложнения, они связаны со значительными рисками, которые нужно учитывать перед имплантацией. Другие авторы также сообщили о проблемах с рецидивными грыжами, связанными с Alloderm, и изменили оперативную технику для улучшения исходов, используя пластику двухслойным Alloderm. Сходные проблемы также наблюдались и с Surgisis.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Перелом ладьевидной кости. Диагностика, лечение"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травмах":
  1. Методы ведения открытого живота. Варианты
  2. Подготовка к повторной операции. Интенсивная терапия
  3. Экстренная и плановая повторные операции. Особенности
  4. Варианты ведения открытого живота при повторной операции. Особенности
  5. Послеоперационные грыжи при травмах. Особенности
  6. Перелом ладьевидной кости. Диагностика, лечение
  7. Переломы костей запястья. Диагностика, лечение
  8. Вывихи костей запястья. Диагностика, лечение
  9. Переломы пястных костей. Диагностика, лечение
  10. Переломы фаланг пальцев. Диагностика, лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: