Переломы пястных костей. Диагностика, лечение

Из переломов костей верхней конечности чаще других страдают пястные кости и фаланги пальцев. Пик травмы у лиц мужского пола приходится на 10-40 летний возраст. Часто переломы данной локализации воспринимаются как незначительные повреждения, но согласно статистическим данным из более 90 млн. дней ограниченной трудоспособности и более 16 млн. дней невыходов на работу, связанных со всеми повреждениями верхней конечности, в значительном проценте случаев прослеживается связь с переломами пястных костей и фаланг пальцев.

Переломы пястных костей могут произойти на уровне основания, диафиза, шейки или головки кости, кроме того, выделяют переломы внутрисуставные и внесуставные. Переломы основания могут в ряде случаев сочетаться с вывихом. Второй и третий запястно-пястные суставы сравнительно малоподвижны и повреждаются реже, чем более подвижные четвертый и пятый запястно-пястный суставы. Соответственно, наиболее часто встречается перелом основания V пястной кости, который почти всегда сопровождается вывихом.

Это повреждение, по сути, является нестабильным, что связано с тягой со стороны мышцы-локтевого разгибателя запястья, поэтому закрытое вправление и гипсовая иммобилизация в качестве окончательного способа лечения, как правило, обречены на неудачу. По этой причине за первичным шинированием должны следовать плановое амбулаторное закрытое вправление и стабилизация спицами.

Если пособие оказывается методом ORIF, то при выполнении доступа и проведении спиц необходимо избегать травматизации дорсальной чувствительной ветви локтевого нерва.

Результатом более сложных повреждений может явиться одновременный вывих IV и V пястной кости или разрушение всего луча. Оба эти повреждения представляют высокоэнергетический разрыв поддерживающего связочного комплекса и определяют неизбежность открытой репозиции и внутренней фиксации. Сверх того, сопутствующий этим тяжелым разрушениям парез локтевого нерва может привести к существенным длительным расстройствам функций кисти.

Многие переломы диафиза пястных костей не сопровождаются смещением отломков и являются стабильными. Лечение можно проводить путем наложения гипсовой желобоватой лонгеты или термопластической шины с продолжением иммобилизации до полного исчезновения болевых ощущений. Движения в кисти начинают восстанавливать еще до появления признаков срастания перелома.

перелом пястных костей

Особенно хорошо поддаются такому лечению изолированные переломы III и IV пястных костей, что связано с наличием прочной поперечной межпястной связки. Крайние от них, указательный палец и мизинец чаще всего будут заходить один на другой при сжимании пальцев в кулак. Поэтому переломы соответствующих им пястных костей подлежат оперативному лечению. Из существующих методик подходят ORIF, закрытое вправление с чрескожной фиксацией спицами Киршнера или закрытое вправление с интрамедуллярным штифтованием.

Множественные переломы пястных костей приводят, по существу, к нестабильности кисти, поэтому всегда являются показанием для оперативного вмешательства. Как правило, подобные повреждения являются частью сочетанной травмы, поэтому возникает необходимость не только в фиксации переломов, но и в восстановлении или реконструкции мягких тканей и сухожилий. Принципы лечения таких повреждений изложены ниже, в разделе «Сочетанная травма».

Переломы шейки являются наиболее распространенной травмой и обычно затрагивают IV и V пястные кости. Соответствующее закрытое вправление этих переломов зависит от поврежденной пястной кости. Так, для закрытого вправления перелома V пястной кости допустима угловая деформация около 50-70°, в то время как для II пястной кости только 10-20°. Переломы шейки V пястной кости еще называют «переломами боксера», которые почти всегда связаны с ударом кулаком по твердой поверхности. Обычно речь идет о неодушевленном предмете, а не о другом человеке.

В результате происходит оскольчатый перелом со смещением под углом, открытым в ладонную сторону. При неотложном вправлении в большинстве случаев наблюдается быстрый рецидив угловой деформации после наложения гипсовой повязки или шинирования, что объясняется оскольчатым характером перелома. Из-за большого числа неудачных исходов было принято решение в пользу первоначального шинирования согнутой в пястно-фаланго-вых суставах и разогнутой в межфаланговых суставах кисти, с последующим, через 7-10 дней, вправлением срастающегося перелома. Последует ли за этим шинирование в положении вытянутой кисти для нейтрализации тенденции к угловому смещению за счет выравнивания тяги сухожилий, или кисть будет иммобилизирована шиной или гипсовой повязкой в классическом положении «головы кобры», отдаленные результаты от этого не меняются, и будут практически одинаковыми.
Иммобилизация при переломах подобного типа должна продолжаться не более четырех недель.

Переломы головки обычно являются внутрисуставными и чаще всего связаны с нанесением удара кулаком. Закрытые переломы со значительным внутрисуставным смещением являются показанием для открытой репозиции и фиксации шурупами. Но при многооскольчатых переломах фиксация вряд ли будет выполнима. В таких случаях предпочтение отдают первичному эндопротезированию, либо выжидательной тактике до срастания перелома.

перелом пястных костей

Если после срастания выявляются серьезные нарушения функций кисти, то это может явиться показанием к замене сустава в отдаленном периоде травмы.

Известная в спортивной медицине травма, так называемая «костяшка боксера», происходит вследствие нанесения удара кулаком, в частности, по зубам противника. В таких случаях наиболее уязвимой будет головка III пястной кости как наиболее возвышающееся костное образование в положении пальцев, сложенных в кулак. На первый взгляд травма может показаться вполне безобидной. Но всегда надо исходить из того, что повреждения могли затронуть глубоко расположенные образования, в том числе подлежащий сустав.

Рентгенологическое исследование показано не только для определения характера перелома головки, но и для исключения фрагментов зубов, которые могли остаться в зоне повреждения. Даже при полноте собранных о повреждении сведений необходимо выполнить в условиях операционной диагностическое вскрытие суставной сумки, с взятием посевов на микрофлору и орошением раны антисептиком. Капсулу сустава желательно вскрывать путем низведения латерального сагиттального пучка, что уменьшает возможность частичного или полного смещения сухожилия мышцы-разгибателя пальцев в локтевую сторону.
В течение первых двух суток после операции должна быть проведена внутривенная антибиотикопрофилактика, направленная на подавление патогенных стафилококков.

При вправлении переломов диафиза I пястной кости допустима угловая деформация отломков, что связано с высокой степенью подвижности запястно-пястного сустава. Вместе с тем, при внутрисуставных переломах основания I пястной кости, к каким относятся переломы Беннетта и переломы Роландо, такая свобода движений отсутствует. Перелом Беннетта представляет, по сути, перело-мовывих в запястно-пястном суставе. В результате осевого воздействия фрагмент кости удерживается на месте прочной косой ладонной связкой, в то время как сама кость смещается в проксимально-лучевом направлении за счет тяги со стороны длинной мышцы, отводящей большой палец.

Наиболее частым осложнением перелома Беннетта является посттравматический артроз. Рекомендуется оперативное лечение. Допустимыми вариантами являются закрытое вправление с чрескожным остеосинтезом спицами или открытая репозиция с внутренней фиксацией. Оба метода сопоставимы по отдаленным результатам.

Переломом Роландо называют Т или Y-образный перелом основания I пястной кости, при котором, наряду с переломом ладонного края суставной поверхности, аналогичным повреждениям Беннетта, имеется большой фрагмент с тыльной стороны кости (рис. 42-12). Лечить такие переломы крайне сложно, к тому же, велика вероятность развития посттравматического артроза, частота которого не зависит от выбранного способа лечения. Фиксацию отломков можно проводить спицами Киршнера, стягивающей проволочной петлей, пластинами и шурупами, а также наружными фиксаторами.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Переломы фаланг пальцев. Диагностика, лечение"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травмах":
  1. Методы ведения открытого живота. Варианты
  2. Подготовка к повторной операции. Интенсивная терапия
  3. Экстренная и плановая повторные операции. Особенности
  4. Варианты ведения открытого живота при повторной операции. Особенности
  5. Послеоперационные грыжи при травмах. Особенности
  6. Перелом ладьевидной кости. Диагностика, лечение
  7. Переломы костей запястья. Диагностика, лечение
  8. Вывихи костей запястья. Диагностика, лечение
  9. Переломы пястных костей. Диагностика, лечение
  10. Переломы фаланг пальцев. Диагностика, лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: