Переломы костей запястья. Диагностика, лечение

Переломы костей запястья. Диагностика, лечение

В отличие от переломов ладьевидной кости они составляют менее 45% от общего числа переломов всех костей запястья. Из оставшихся семи костей следующей по частоте повреждения является трехгранная кость. Чаще всего ее переломы носят характер отрывных, с преимущественной локализацией со стороны тыльной поверхности кисти и, хотя отличаются упорным болевым синдромом, редко являются показанием для оперативного лечения, за исключением тех случаев, когда речь идет об удалении причиняющего боль фрагмента.

Попадаются переломы тела или отрывные переломы с локализацией со стороны ладонной поверхности кисти, которые не всегда обнаруживаются при стандартной рентгенографии. Для их выявления или уточнения характера повреждения использовались как КТ, так и МРТ. В редких случаях при переломах тела кости может потребоваться фиксация отломка. Но обычно кисть иммобилизируют на шесть недель в короткой гипсовой повязке, что устраняет свойственный этим переломам длительный болевой синдром еще до появления рентгенологических признаков срастания.

Переломы гороховидной кости случаются редко, и если происходят, то обычно связаны с прямым ударом по гипотенару. При пальпации в проекции кости отмечается болезненность. Более детальное обследование включает стандартные рентгенограммы и рентгенограммы в проекции запястного канала и/или в косой проекции кисти (полусупинация).

В случае стойкого болевого синдрома или неподтверждающего перелом рентгенологического исследования может быть назначена КТ. При обследовании пациента с такой травмой необходимо обратить особое внимание на сохранность функций локтевого нерва, который располагается в непосредственной близости к гороховидной кости. Это обстоятельство должно особенно учитываться, если планируется хирургическое вмешательство.

Для уменьшения болевых ощущений, вызываемых движениями в области запястья, рекомендуется лечение с первичной иммобилизацией, что, тем не менее, не гарантирует срастание перелома. Неослабевающая боль может стать причиной удаления гороховидной кости в качестве окончательного способа лечения без значительных осложнений.

Переломы кости-трапеции, располагающейся у основания большого пальца, обычно сочетаются с переломом первой пястной кости или дистального метаэпифиза лучевой кости. Переломы могут затрагивать тело, суставную поверхность, сочленяющуюся с основанием первой пястной кости, или бугорок, расположенный на ладонной поверхности кости.

Перелом бугорка может стать причиной повреждения срединного нерва, функции которого, как двигательная, так и чувствительная, должны быть подробно исследованы и описаны. Что касается перелома тела кости-трапеции, то можно говорить о повышенной частоте у мотоциклистов и велосипедистов.

Рентгенологическая диагностика любого из этих повреждений предусматривает исследование в разнообразных специальных проекциях, включая Roberts-проекцию при максимальной пронации предплечья, Bett's-проекцию и проекцию запястного канала. Уточнение характера перелома бугорка может потребовать проведения КТ. За исключением переломов тела кости со смещением, лечение начинают с иммобилизации на шесть недель.

Если по окончании этого периода не утихает боль, вызванная переломом бугорка, то отломок подлежит удалению. Переломы тела кости со смещением, как правило, можно стабилизировать за счет фиксации отломка стягивающим шурупом.

Переломы трапециевидной кости встречаются крайне редко, что объясняется ее расположением в глубоких защищенных отделах кисти. Повреждение этой хорошо укрытой кости часто сочетается с переломовывихом II пястной кости, вызванным высокоэнергетическим воздействием. Диагноз может быть сравнительно точно установлен при рентгенологическом исследовании. Но все же, при изолированном переломе или при сочетании перелома со спонтанно вправившимся вывихом для детализации повреждения может потребоваться КТ, так как отчетливое изображение трапециевидной кости получить не так просто, даже на рентгенограммах в проекции Roberts на сочленение ладьевидной кости с трапециевидной костью и костью-трапецией. При изолированных переломах без смещения назначают иммобилизацию на шесть недель.

Погружной остеосинтез показан при переломах со смещением или при сопутствующих вывихах в запястно-пястном суставе, а в ряде случаев для достижения стабильности и купирования болевого синдрома должен выполняться костнопластический артродез запястно-пястного сустава.

Переломы головчатой кости могут быть единичной травмой, а также сочетаться с переломом ладьевидной кости («ладьевидно-головчатый синдром») или с другими повреждениями запястья. Как правило, изолированные переломы не сопровождаются смещением отломков и локализуются на уровне талии кости. По аналогии с проксимальным полюсом ладьевидной кости, питание проксимальной порции головчатой кости зависит от кровоснабжения ее дистальных отделов, что предопределяет тенденцию к развитию аваскулярного некроза при переломах данной локализации. При отсутствии лечения перелом в большинстве случаев не срастается, а сохраняющиеся болевые ощущения могут склонить выбор в пользу артродеза среднезапястного сустава. В качестве основного лечения рассматривают погружной остеосинтез, который выполняется как открытым способом, так и с использованием чрескожных методик.

Ладевидно-головчатый синдром является следствием прямого удара по тыльной стороне кисти, находящейся в положении сгибания, или происходит при падении на вытянутую кисть, когда травмирующий агент воздействует на область запястья. В результате ладьевидно-головчатого перелома проксимальный отломок головчатой кости устанавливается в положении неполного поворота, поэтому, после закрытого устранения сопутствующего вывиха в области запястья, необходимо оценить состояние головчатой кости и исключить ротацию отломка. Восстановление нормальных взаимоотношений в кистевом суставе предполагает проведение открытой репозиции и фиксации отломков обеих костей, что, возможно, позволит предотвратить асептический некроз головчатой кости.

Переломы крючковатой кости затрагивают ее тело, или суставную поверхность, и/или крючок. Клинические проявления включают боль, отечность и чувствительность при пальпации с локтевой стороны кисти. При переломах крючка возможно повреждение локтевого и срединного нерва, поэтому их двигательно-чувствительные функции подлежат внимательной оценке с отражением данных в истории болезни. Как и со всеми другими переломами костей запястья, рентгенография в стандартных проекциях не всегда помогает выявить и охарактеризовать перелом крючковатой кости. Для его обнаружения необходимо получить изображения в дополнительных проекциях, таких как косая проекция в положении полусупинации кисти и ее отведения в сторону лучевого края, и проекция запястного канала. Если при наличии клинических признаков рентгенологическое исследование не выявляет перелома, показана КТ.

Изолированные переломы тела крючковатой кости редко сопровождаются смещением отломков и обычно неплохо отвечают на иммобилизацию. Основным способом лечения сложных переломов, вызванных высокоэнергетической травмой и сочетающихся с переломовывихами запястно-пястного сустава, является накостный остеосинтез. Переломы крючка иногда трудно диагностировать без КТ, и ее раннее выполнение показано во всех случаях клинически заподозренного перелома. Задержка в оказании помощи заканчивается в ряде случаев разрывом сухожилия сгибателя, что связано с его постоянной травматизацией костными фрагментами. К тому же, оставленный без лечения перелом может ежедневно изнурять болевыми ощущениями при физической нагрузке. Лечение заключается в удалении отростка или открытой репозиции и фиксации шурупами. Оба метода равно эффективны.

Переломы полулунной кости встречаются редко, если исключить те из них, которые связаны с идиопатическим асептическим некрозом, то есть болезнью Кинбека. В большинстве случаев для выявления предрасполагающих к асептическому некрозу факторов требуется проведение КТ и/или МРТ, наряду с выполнением рентгенограмм в стандартных проекциях. При острой травме переломы могут затрагивать ладонный или тыльный край кости, кроме того встречаются переломы в поперечной или сагиттальной плоскости. Благодаря связочному аппарату переломы в сагиттальной плоскости и в области тыльного края обычно являются стабильными, поэтому достаточно иммобилизации на 6-8 недель. При переломах ладонного края и поперечных переломах отломки имеют тенденцию к смещению, что требует лечения методом открытой репозиции и внутренней фиксации.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Вывихи костей запястья. Диагностика, лечение"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травмах":