Подготовка к повторной операции. Интенсивная терапия

Подготовка к повторной операции. Интенсивная терапия

После остановки хирургического кровотечения пациенты переводятся в отделение интенсивной терапии для продолжения реанимации. Ближайшими задачами являются обеспечение адекватной оксигенации и нивелирование эффектов неадекватной перфузии тканей и результирующей метаболической недостаточности. Для выживания пациента необходимо активное воздействие на смертельную триаду из гипотермии, коагулопатии и ацидоза.

Все описанные ранее согревающие действия, применявшиеся в отделении неотложной помощи и в операционной — повышение окружающей температуры, согревание снаружи с помощью Bair Hugger или сходного устройства, согревающие светильники, подогретые жидкости и препараты крови — также используются в отделении интенсивной терапии. В случаях упорной гипотермии, Gentilello et al. также описали применение устройства для длительного артериовенозного согревания (CAVR).

У пациента с систолическим кровяным давлением выше 80 мм рт. ст., катетеры, установленные в бедренную артерию и вену, соединяются через согревающий механизм стандартного противоточного нагревателя жидкостей. Давление крови само проталкивает кровь через гепаринизированные трубки; поэтому, использование системы ограничено для пациентов с гипотензией.

В смешанной группе из 34 гипотермичных пациентов (<35°С) с травмой, обширными операциями или почти утонувших в 16 случаях применения CAVR разрешение гипотермии произошло через 39 минут против 3,23 часов в группе из 18 пациентов, которых лечили вышеописанными обычными методами. Неспособность исправить гипотермию у пациента после операции по ограничению последствий травмы является маркером неадекватной реанимации или необратимого шока.

Многофакторную коагулопатию у пациента с травмой также нужно лечить максимально интенсивно. После операции по ограничению последствий травмы, должны отслеживаться параметры гемостаза, включая регулярные замеры уровня фибриногена для оценки потребности в криопреципитате дополнительно к свежезамороженной плазме и эритроцитарной массе. Как обсуждалось выше, также может быть уместно назначение рекомбинантного фактора Vila.

Для оценки адекватности реанимации можно использовать несколько параметров, из которых наиболее общепринятым является ацидоз. Реанимация считается незавершенной до восстановления дефицита кислородного насыщения; простого восстановления нормальных показателей жизнедеятельности недостаточно, так как пациент просто может быть в «компенсированном» шоке с сохраняющейся скрытой гипоперфузией с повреждением тканей. Для определения параметров, которые лучше всего определяют конечную точку реанимации, были проведены обширные исследования.

Эти конечные точки можно разделить на две широкие категории, общие и местные. Помимо кислотно-основного состояния, параметры, по которым отслеживаются общие конечные точки реанимации, включают доставку кислорода, смешанное насыщение венозной крови, конечный диастолический объем правого желудочка, индекс систолической работы левого желудочка и другие. В качестве местных критериев для оценки желудочной перфузии используются тонометрия желудка и показатель внутрислизистой рН. Кроме того, для оценки периферической перфузии, с помощью спектроскопии и электродов измеряется рО2, рСО2, и рН в мышечной и подкожной ткани.

Хотя все эти методы способны давать пригодные для прогнозирования исхода результаты, ни один из них не может служить оптимальным конечной точки реанимации. Для оценки адекватности реанимации по-прежнему рекомендуется помимо стандартных клинических параметров отслеживать один из этих показателей.

В истории вопроса особый интерес вызывала «чрезмерная» реанимация при шоковом состоянии со значительной кислородной недостаточностью. В одном часто цитируемом исследовании Moore et al., 39 пациентам с повреждениями находившимися в ОИТ было обеспечено насыщение кислородом более 600 л/мин/м2, при этом потребление кислорода превысило 150 мл/мин/м2. В группе из 21 пациента с исходным уровнем потребления кислорода меньше 150 мл/мин/м2, органная недостаточность развилась у 82% из тех, у кого потребление кислорода осталось ниже 150 мл/мин/м2 12 часов спустя.

Напротив, органная недостаточность развилась всего в 30% случаев при потреблении кислорода больше 150 мл/мин./м2 12 часов спустя. Durham et al. позднее сравнили 27 пациентов с критическими заболеваниями, которых реанимировали для поддержания конечных критериев, сходных с таковыми в серии Moore et al., с 31 случаем проведения реанимации на основании давления заклинивания в легочной артерии, индекса конечного диастолического объема правого желудочка, среднего артериального давления и сердечного индекса.

Не было обнаружено никаких отличий в частоте развития последующей органной недостаточности, и авторы заключили, что «связанные с насыщением кислородом параметры более пригодны в качестве прогностических критериев исхода, чем как конечные критерии реанимации».196 Современное экспертное мнение рекомендует наблюдать параметры доставки кислорода, так как «способность пациента достигнуть превышающих норму показателей повышает шансы на выживание». Тем не менее, в настоящее время нет адекватных доказательств для поддержки какого-либо метода, способствующего появлению показателей, выходящих за физиологические рамки.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Экстренная и плановая повторные операции. Особенности"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травмах":