Варианты ведения открытого живота при повторной операции. Особенности

Повторное наложение герметичного покрытия. Когда устройство для закрытия раны с приложением вакуума недоступно, то после повторной операции при раздутом кишечнике можно снова наложить Steri-Drape или пластиковое временное герметичное покрытие, так как оно защищает кишечник, предотвращает испарение и позволяет визуально контролировать уменьшение объема содержимого брюшной полости в диуретической фазе восстановления.

Закрытие апоневроза с приложением вакуума. Любая вакуумная техника, обсуждавшаяся при «острых» ситуациях для закрытия живота, может также использоваться после реанимации и повторной операции. Cothren et al. сообщили о 100% частоте закрытия апоневроза при использовании постепенного сопоставления его краев с помощью вакуума. Во время первоначальной операции накладывалось временное герметичное покрытие.

После стабилизации пациента, они использовали вариант метода, описанного Miller et al. — укладывание неадгезивного покрытия на внутренности и под апоневроз, использование апоневротических швов для создания умеренного натяжения, укладывание поверхностного слоя из губки и установка аспиратора Пациентов возвращали в операционную каждые два дня для замены губок и постепенного сближения краев апоневроза. Используя эту технику, они добились закрытия в 100% случаев. Другие авторы также сообщили о превосходных результатах использования вакуумных устройств с частотой закрытия от 71,9% до 92% при небольшом числе осложнений. В настоящее время этот метод представляется предпочтительным в условиях открытого живота.

Молнии, скользящие застежки, аналоги застежки-липучки. Впервые описанное Leguit в 1982 г., закрытие брюшной стенки застежкой-молнией было популяризировано в США Stone et al. при открытом лечении пациентов с абсцессами поджелудочной железы. Обычная застежка-молния пришивается к коже/апоневрозу непрерывным швом из нейлона или полипропилена 0 или 2-0, или специальная хирургическая застежка-молния приклеивается самоклеящимися боковинами к кожным краям. Основным достоинством фиксации за кожу является то, что это сохраняет апоневроз для стандартного закрытия раны в надлежащее время.

Другой возможностью для септических или травматологических пациентов, описанной Teichmann et al., Wittmann et al. и Aprahamian et al. является заплата Уиттмана (STARSURGICAL, Burlington, WI). В этой системе два листа биосовместимого материала с поверхностью, похожей на застежку-«липучку», подшиваются к апоневротическим краям срединного разреза. Закрытие осуществляется сцеплением перекрывающихся листов. По мере разрешения отека кишечника избыток материала застежки отрезается, и края апоневроза можно стягивать.

Главными преимуществами этой системы являются простота доступа для повторных операций и натяжение краев апоневроза, которое препятствует обычной боковой ретракции. В серии наблюдений заплата Уиттмана использовалась вместе с неадгезивным покрытием внутренностей живота ниже уровня апоневроза, чтобы предотвратить образование спаек, которые иногда препятствуют смещению краев апоневроза в медиальном направлении. Авторы считают, что такая модификация приводит к более высокой частоте закрытия открытого живота.

повторная операция при открытом животе

Нерассасывающиеся сетки. Для травматологического пациента со значительным растяжением средней кишки сделанная из ПТФЭ заплатка для брюшной стенки будет прочной и водонепроницаемой, и создаст ровный слой грануляционной ткани покрываемый расщепленным костным лоскутом после удаления протеза. К сожалению, этот протез весьма дорог, и сходные результаты можно получить, используя более дешевые рассасывающиеся сетки, как описано выше.

Многие клиницисты описывают кратковременный эффексетки Marlex при закрытии брюшной стенки при наличии фасциита и внутрибрюшного сепсиса. О заживлении раны над сеткой сообщалось у многих пациентов, даже у тех, у кого сетку окружал явно гноеродный материал. Тем не менее, возможно развитие многочисленных долгосрочных осложнений. В сообщении Voyles et al, описывающем применение сетки Marlex (Bard, Murray Hill, NJ) при 31 остром дефекте брюшной стенки, девять ран были закрыты расщепленными лоскутами поверх гранулирующей сетки. В каждом случае развилось отторжение сетки и/или кишечные свищи.

Другие девять ран зажили вторичным натяжением, и в шести из них развилось отторжение сетки или кишечные свищи. Stone et al. сообщили о применении сетки Marlex у 23 пациентов с острой полнослойной утратой брюшной стенки вследствие травмы или сепсиса и отметили, что в итоге кроме двух случаев пришлось удалять сетку. Они также прокомментировали, что «при Marlex в два раза чаще наблюдается послеоперационная раневая инфекция, почти в шесть раз чаще — кишечные свищи и у менее чем трети приживаются кожные лоскуты» по сравнению с проленовой сеткой.

Эти данные четко указывают, что постоянные жесткие сетчатые протезы, такие как Marlex или пролен, не должны устанавливаться в дефекты брюшной стенки при наличии значительного загрязнения за счет перфораций желудочно-кишечного тракта вследствие травмы, острого внутрибрюшного сепсиса или некротизирующей инфекции брюшной стенки. Риск вторичной инфекции и повреждения подлежащего кишечника, когда на протезе появляются «морщины», как следствие сокращения раны, в настоящее время подтвержден многими зафиксированными случаями.

Рассасывающиеся сетки. Синтетические сетки, изготовленные из полиглактина (викрил) и полигликолевой кислоты (дексон) применяются хирургами на протяжении последних 30 лет. Они использовались преимущественно для ушивания ран почки, селезенки и печени и для закрытия тазового дна после брюшно-промежностной резекции прямой кишки. При лабораторных исследованиях использования рассасывающихся сеток для закрытия дефектов брюшной стенки прочность на разрыв была сравнима с таковой нерассасывающихся сеток в течение первых восьми недель после установки. К сожалению, по мере рассасывания сетки, к 10-12-й неделе после установки в области сетки развивались грыжи или снижалась прочность на разрыв.

Основное клиническое применение в качестве альтернативной формы закрытия разреза брюшной стенки в травматологической практике рассасывающиеся сетки находят в случаях значительного растяжения кишечника на момент удаления временного герметичного покрытия или вакуумного устройства для закрытия ран. Они также используются у пациентов с открытым животом, имеющих септический процесс в брюшной стенке или в брюшной полости. Fabian et al. описали четыре этапа использования рассасывающейся сетки для закрытия открытого живота, а именно: а) закрытие кишечника, предпочтительно рассасывающейся сеткой; б) удаление сетки после формирования грануляционной ткани через две-три недели; в) забор расщепленного лоскута кожи живота или грануляционной ткани, и подкожное закрытие лоскутом поверх грануляционной ткани несколько дней спустя и г) окончательная реконструкция через 6-12 месяцев.

Одно практическое замечание относительно использования рассасывающиеся сеток касается того, что сетка из дексона имеет более широкие ячейки, что позволяет лучше оттекать внутрибрюшной жидкости. Другое - направлено на использование тампонирования тонковолоконной марлей поверх рассасывающейся сетки. Тампонирование марлей помогает удержать тонкую кишку ниже уровня апоневроза брюшной стенки, почти как было описано Bender et al. Это предотвращает постепенное расширение кишки и истончение ее стенки, что часто наблюдается при оставленном открытом животе, и должно значительно уменьшить частоту образования кишечно-кожных свищей.

У пациентов, которым выполнялось значительное вмешательство на сердце в ходе закрытия перфорации или разрыва, или открытый массаж сердца, закрытие срединной стернотомии или двухсторонней переднебоковой торакотомии может сдавить отечное сердце и вызвать сердечную недостаточность. Тогда к кожным краям раны должен подшиваться, в качестве временного герметичного покрытия, бандаж Эсмарха, заимствованный из арсенала хирургической ортопедии. Когда отек сердца разрешается, пациент возвращается в операционную, свернувшаяся сыворотка отмывается и проводится стандартное закрытие раны. Если это произошло, временное покрытие удаляется в ОИТ, и поверх кишечника накладывается двойной слой рассасывающейся сетки, как было описано ранее. Поверх рассасывающейся сетки накладывается тонковолоконная марля и объемная давящая повязка, чтобы удержать кишечник ниже уровня апоневроза.

В качестве вывода можно отметить, что рассасывающиеся сетки позволяют избегать больших проблем, связанных с нерассасывающимися сетками (см. выше). Когда они свободно накладываются поверх кишечника, то допускают растяжение и предотвращают абдоминальный синдром замкнутого пространства. Также менее вероятны эрозии в кишку или инфицирование сетки из-за контаминации вследствие травмы или септического процесса в животе или в брюшной стенке. Они мягки и гибки, помогают избежать эвисцерации, когда поверх укладываются марлевые тампоны, позволяют оттекать из живота контаминированной жидкости и допускают врастание грануляционной ткани.

Послеоперационная грыжа возникает у всех пациентов, у которых сетке позволяют прорастать грануляциями, а ликвидация грыжи откладывается до того времени, когда пациент полностью восстановится после первоначально травматического или септического события.

Tremblay et al. сообщили о 181 пациентах с открытым животом, за четырехлетний период леченных с использованием методов, отличающихся от закрытия с использованием вакуума — временные герметичные покрытия, закрытие только кожи, закрытие бельевыми зажимами, открытое тампонирование и модифицированное тампонирование органов. Число осложнений в этой серии было высоким: у 14% развились кишечно-кожные свищи, у 5% было расхождение раны и почти половина пациентов в этой серии на момент выписки осталась с большими послеоперационными грыжами. Результаты в этой серии несравнимо хуже, чем частота закрытия раны и осложнений, связанных с использованием вакуумной технологии. В этой связи более целесообразным представляется применение в большинстве случаев какого-либо варианта техники закрытия с применением вакуума.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Послеоперационные грыжи при травмах. Особенности"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травмах":
  1. Методы ведения открытого живота. Варианты
  2. Подготовка к повторной операции. Интенсивная терапия
  3. Экстренная и плановая повторные операции. Особенности
  4. Варианты ведения открытого живота при повторной операции. Особенности
  5. Послеоперационные грыжи при травмах. Особенности
  6. Перелом ладьевидной кости. Диагностика, лечение
  7. Переломы костей запястья. Диагностика, лечение
  8. Вывихи костей запястья. Диагностика, лечение
  9. Переломы пястных костей. Диагностика, лечение
  10. Переломы фаланг пальцев. Диагностика, лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: