Симптомы ревматоидного артрита и его диагностика

Начало ревматоидного артрита (РА) обычно бессимптомное, развивающееся в течение месяца. Иногда болезнь начинается внезапно.

На ранних стадиях картина складывается главным образом из полисиновита, мягкотканого отека и скованности. Как правило, женщины 30-40 лет жалуются на боли, отек и потерю подвижности в проксимальных суставах пальцев. В предшествующем анамнезе могут присутствовать мышечная боль, снижение массы тела, общее недомогание.

С течением времени симптомы распространяются на другие суставы — запястье, стопы, коленные и плечевые суставы в порядке убывания. Еще один классический симптом — это генерализованная скованность после периодов покоя, особенно при вставании с постели утром. Эта ранняя утренняя скованность обычно продолжается в течение 30 минут.

Физикальные признаки минимальны, но обычно это симметричный отек и болезненность в пястно-фаланговых суставах, проксимальных межфаланговых суставах и запястье. Тендосиновит характерен для разгибательного аппарата запястья и сгибателей фаланг пальцев; диагностика основана на ощущении утолщения, болезненности и крепитации по тыльной поверхности запястья или ладони при пассивном сгибании пальцев.

Если вовлечены крупные суставы, могут отмечаться местная гипертермия, гипертрофия синовиальной оболочки и внутрисуставной выпот. Движения часто ограничены, но суставы остаются стабильными, и деформация присутствует не всегда.

В поздних стадиях деформации суставов становятся все более очевидными и острая боль при синовите сменяется ноющей болью от прогрессирующей деструкции сустава. Комбинация нестабильности сустава и повреждения сухожилий приводит к типичным «ревматоидным» деформациям: ульнарные отклонения пальцев, лучевое и ладонное смещение в лучезапястном суставе, вальгусная деформации коленных суставов, вальгусные стопы и когтистые пальцы. Движения в суставах ограничены и часто болезненны.

Почти у трети больных развиваются боли и скованность в шейном отделе позвоночника. Функция нарушается все больше и больше, пациенты нуждаются в уходе, одевании и кормлении.

Внесуставные проявления. Чаще обнаруживаются у пациентов с тяжелым течением заболевания. Наиболее характерным является появление узелков. Обычно они обнаруживаются в виде небольших подкожных уплотнений, эластичных по консистенции, на задней поверхности локтевого сустава, но также они могут развиваться в сухожилиях (где могут стать источником раздражения или приводить к разрыву), во внутренних органах и глазах. Они патогномоничны для РА, но обнаруживаются лишь у 25% пациентов.

Менее специфические проявления включают атрофию мышц, лимфоаденопатию, склерит, синдромы ущемления нервов, васкулит и периферическую сенсорную невропатию. Выраженные висцеральные заболевания, такие как пневмофиброз, встречаются редко.

Клиника ревматоидного артрита
Клинические проявления ревматоидного артрита:
(а) Ранние проявления отека и тугоподвижности проксимальных суставов пальцев и запястья.
(б) Поздние деформации кистей настолько характерны, что почти патогномичны.
(в) Иногда ревматоидное заболевание начинается с синовита одного крупного сустава (в этом случае правого коленного сустава).
Внесуставные проявления включают подкожные узелки (г, д), и разрывы сухожилий (е).

а) Рентгенологическое исследование при ревматоидном артрите. На ранних стадиях при рентгенографии выявляются только симптомы синовита: отек мягких тканей и околосуставный остеопороз. В поздних стадиях отмечаются краевые костные эрозии, сужение суставной щели, особенно проксимальных суставов кистей и стоп. Тем не менее, в большинстве случаев эрозии сохраняются в течение двух лет. При прогрессировании заболевания становятся очевидны суставная деструкция и деформации суставов.

Функциональные снимки шейного отдела позвоночника часто выявляют подвывих в атлантоаксиальном суставе или в среднем уровне шейного отдела позвоночника; удивительно, что в большинстве случаев это вызывает мало симптомов.

б) Ультразвуковое исследование и МРТ. Использование других методик для визуализации мягкотканных изменений и раннего выявления эрозии суставов становится все более распространенным. УЗИ может быть особенно полезно в диагностике синовитов и ранних эрозий. Дополнительную информацию о васкуляризации можно получить при допплерографии.

в) Исследования крови. Нормоцитарная, гипохромная анемия носит распространенный характер и является проявлением аномального эритропоэза из-за активности заболевания. Это может усугубляться хроническим желудочно-кишечным кровотечением, вызванным нестероидными противовоспалительными средствами. В активной фазе СОЭ и концентрация СРВ обычно увеличены. Серологические тесты на наличие ревматоидного фактора положительны примерно у 80% пациентов, а антинуклеарные факторы присутствуют в 30% случаев.

Ни один из этих тестов не является специфическим и не имеет смысла для диагностики ревматоидного артрита. Новые анализы, такие как определение anti-CCP антител, обладают гораздо большей специфичностью, но за счет потери чувствительности.

г) Синовиальная биопсия. Синовиальная ткань может быть получена путем биопсии при артроскопии или при открытой операции. К сожалению, большинство из гистологических особенностей ревматоидного артрита неспецифичны.

Рентгенография при ревматоидном артрите
Ревматоидный артрит—рентгенологические проявления.
На снимках отчетливо прослеживается развитие заболевания.
Вначале возникает только отек мягких тканей и периартикулярный остеопороз; в дальнейшем появляются околосуставные эрозии (стрелка);
в итоге развиваются суставная нестабильность и деформация.

д) Диагностика ревматоидного артрита. Обычным критерием для диагностики ревматоидного артрита являются двусторонние симметричные полиартриты, поражающие проксимальные суставы кистей и стоп и сохраняющиеся не менее шести недель. Если есть подкожные узелки или рентгенологические признаки околосуставных эрозий, диагноз не вызывает сомнений.

Положительный анализ на ревматоидный фактор в отсутствии вышеизложенных симптомов не является основанием для постановки диагноза ревматоидного артрита, также отрицательный анализ не может исключить диагноз ревматоидного артрита при наличии симптомов. Главная ценность определения ревматоидного фактора состоит в оценке прогноза: постоянно высокие титры являются вестником тяжести заболевания, включая внесуставные проявления.

Атипичные формы клинической картины не редкость. Ранние стадии могут сопровождаться периодами покоя, в ходе которых диагноз ставится под сомнение, но рано или поздно появляется больше характерных симптомов. Изредка у пожилых пациентов наблюдается стремительное начало болезни, с быстрым появлением сильных болей и скованности в суставах; парадоксально, но эти пациенты имеют относительно хороший прогноз.

Порой (особенно у молодых женщин), заболевание начинается с постоянной боли и отека одного крупного сустава, что продолжается несколько месяцев или даже лет прежде, чем вовлекутся другие суставы.

Наличие болезненности при сжатии во всех пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставах, ранняя утренняя скованность, по крайней мере, в течении 30 минут и повышение СОЭ делает диагноз ревматоидного артрита высоко вероятным. Быстрая диагностика является жизненно важной, чтобы начать раннее лечение с применением иммуномодулирующих противоревматических препаратов.

При дифференциальной диагностике полиартрита должны быть рассмотрены несколько заболеваний.

Серонегативный воспалительный полиартрит. Симптом полиартрита присутствует при следующих болезнях: псориатический артрит, болезнь Стилла у взрослых, системная красная волчанка и другие заболевания соединительной ткани. Они будут рассмотрены в следующих разделах.

Анкилозирующий спондилоартрит. Первичное воспалительное заболевание крестцово-подвздошных и межпозвонковых суставов, вызывающее боль в спине и прогрессирующую скованность, однако также поражаются периферические суставы.

Болезнь Рейтера. Основными мишенями являются крупные суставы и пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Обычно в анамнезе имеется уретрит или колит и часто конъюнктивит.

Полисуставная подагра. Подагрические тофусы поражающие множество суставов на первый взгляд можно принять за ревматоидный артрит. На рентгенограммах эрозии вполне отличимы от эрозий при ревматоидном артрите; диагностика подтверждается идентификацией типичных двулучепреломляющих кристаллов уратов в суставной жидкости или подагрических тофусах.

Удивительно, но несмотря на сходство подагры и РА они редко встречаются у одного пациента. Причина этого неизвестна.

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит — дифференциальная диагностика. Три случая болезненно отекших пальцев:
(а) поражены в основном проксимальные суставы (ревматоидный артрит);
(б) преимущественное поражение дистальных суставов (остеоартрит Гебердена) и
(в) ассиметричные образования, окружающие суставы (подагрические тофусы).

Отложение солей пирофосфата кальция. Эти состояние обычно встречается у пожилых пациентов. Типично поражение крупных суставов, но вовлекаются также лучезапястные и пястно-фаланговые суставы. Рентгенологические признаки достаточно характерны, и кристаллы могут обнаруживаться в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке.

Саркоидоз. Это болезнь, иногда проявляющаяся симметричным полиартритом мелких суставов без вовлечения костей; в других случаях поражаются крупные суставы, такие как коленный и голеностопный. Узловая эритема и лимфоаденопатия узлов средостения на рентгенограммах грудной клетки являются ключом для постановки диагноза.

Острый саркоидоз обычно стихает спонтанно в течение шести месяцев. Хронический саркоидоз продуцирует гранулематозную инфильтрацию в легких, костях, синовиальных оболочках и других органах и чаще встречается у народов афро-карибского бассейна, чем у представителей европеоидной расы. К тому же полиартрит и тендосиновит имеет типичные рентгенологические признаки в виде перфорирующих кист и кортикальных эрозий костей кистей и стоп. Могут быть повышены СОЭ и сывороточный ангиотензин-превра-щающий фермент (С-АПФ). Исследование биоптата пораженной ткани выявляет типичные неказеозные гранулемы.

Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами может быть достаточным, но в устойчивых случаях могут потребоваться кортикостероиды и другие иммуносупрессивные препараты.

Болезнь Лайма. Это переносимая клещами спирохетная инфекция, обычно начинающаяся с поражения кожи и гриппоподобных симптомов, а затем распространяющаяся на несколько органов. Если начальные симптомы пропущены, у пациентов может возникнуть асимметричный воспалительный полиартрит, распространяющийся на крупные суставы. Заболевание чаще всего встречается в известных эндемичных районах Северной Америки, Европы и Азии. В поздних случаях серологические тесты могут быть позитивными. Лечение доксициклином или одним из цефалоспоринов нового поколения, как правило, эффективно при симптомах артрита.

Последствия ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит — последствия.
После острой воспалительной фазы у пациента могут оставаться признаки вторичного остеоартрита,
особенно в тазобедренных (а) и коленных суставах

Вирусный артрит. Вирусные инфекции часто связаны с преходящими полиартралгиями; гриппоподобное состояния и сыпь говорят о диагнозе. Тем не менее, некоторые инфекции — чаще всего парвовирус В19 — иногда приводят к симметричному полисиновиту (включая суставы пальцев) и ранней утренней скованности в течение нескольких месяцев или повторяющейся в течение нескольких лет. Отсутствие «ревматоидных» рентгенологических признаков и подкожных узелков повышает вероятность такого вирусного артрита.

Ревматическая полимиалгия. Это состояние, которое встречается обычно в среднем или пожилом возрасте, характеризуется ноющим дискомфортом вокруг груди и таза, мышечной слабостью и скованностью после периода покоя. Суставы не болят, но могут болеть мышцы. СОЭ и СРВ почти всегда повышены. Кортикостероиды (всего 10 мг в сутки) обеспечивают быстрое и эффективное облегчение всех симптомов, и часто это используется в качестве диагностического теста. Это состояние может сопровождаться, с безусловным повышением риска, височным артериитом, ведущим к слепоте.

Остеоартроз. Полисуставный остеоартроз (ОА) с типичным поражением суставов пальцев часто ошибочно принимается за РА. Минутное раздумье обычно развеивает любые сомнения: ОА всегда поражает дистальные межфаланговые суставы и вызывает узловой артрит с рентгенологическими краевыми остеофитами, тогда как РА поражает проксимальные суставы кисти и вызывает преимущественно эрозивные симптомы.

Некоторая путаница может возникать из-за того, что РА в поздних стадиях связан с потерей хрящевого покрытия и вторичным ОА. Обращение к анамнезу заболевания обычно указывает на диагноз. Иногда, однако, атипичный вариант РА вовлекает только несколько крупных суставов и его очень трудно отличить от ОА; рентгенологические признаки, такие как потеря суставного хряща, распространяющаяся на весь сустав и отсутствие гипертрофических костных изменений (склероз и остеофиты) говорят о воспалительном характере артрита.

- Читать далее "Лечение ревматоидного артрита и его осложнения"

Оглавление темы "Воспаления суставов":
  1. Симптомы бруцеллеза суставов и его лечение
  2. Симптомы паралича при лепре и его лечение
  3. Симптомы грибковой инфекции костей, суставов и ее лечение
  4. Симптомы эхинококкоза костей, суставов и его лечение
  5. Причины ревматоидного артрита и его факторы риска
  6. Стадии ревматоидного артрита
  7. Симптомы ревматоидного артрита и его диагностика
  8. Лечение ревматоидного артрита и его осложнения
  9. Симптомы анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева) и его лечение
  10. Симптомы поражения суставов при синдроме Рейтера и его лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: