Лечение ревматоидного артрита и его осложнения

Средств для исцеления от ревматоидного артрита (РА) не существует. Тем не менее, современная терапия совершила переворот в подходе к лечению со значительными улучшениями отдаленных результатов (Kennedy и соавт.). Медикаментозное лечение определяется принципом быстрого и интенсивного купирования воспаления.

Междисциплинарный подход необходим с самого начала: в идеале терапевтическая команда должна включать ревматолога, хирурга-ортопеда, физиотерапевта, ортопеда и социального работника. Их степень участия и приоритет будет определяться индивидуальными особенностями и стадией болезни.

В начале заболевания и пациент, и врач будут в неведении относительно вероятной скорости прогрессирования заболевания. Следует попытаться определить вероятный прогноз. Неблагоприятный прогноз связан с женским полом, вовлечением множества суставов, высокими показателями СОЭ и СРВ, позитивным РФ и anti-CCP, молодым возрастом и наличием эрозий.

а) Принципы лекарственной терапии ревматоидного артрита. Лечение должно быть направлено на максимально быстрое купирование воспаления. Это, вероятно, потребует использования кортикостероидов в стартовых дозах (применяются начальные пероральные дозы 30 мг преднизолона или 120 мг метилпреднизолона). Для предотвращения значительных побочных эффектов дозы стероидов должны быть сведены к минимуму.

Кроме того, в это время следует начать прием базовых иммуномодулирующих противоревматических препаратов (DMARD). Препаратом выбора на сегодняшний день является метотрексат в дозах 10-25 мг/нед. Он может применяться сначала в виде монотерапии или в комбинации с сульфасалазином и гидроксихинолоном. При непереносимости метотрексата возможно применение ленфлуномида. Препараты золота и пеницилламины в настоящее время используются редко.

Для купирования боли и скованности могут понадобится нестероидные противоспалительные препараты (НПВП); поддержание мышечного тонуса и подвижности суставов достигается сбалансированной программой ЛФК и общими практическими рекомендациями для повседневной деятельности.

При отсутствии удовлетворительного ответа на DMARD показана быстрая замена на биологическую терапию, такими препаратами как ингибиторы TNF: инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб (Scott и Kingsley, Deighton et al.).

Дополнительные меры включают введение длительно действующих кортикостероидных препаратов в воспаленные суставы и сухожильные влагалища. Иногда опасаются, что такие инъекции сами по себе могут привести к повреждению суставного хряща и сухожилий. Тем не менее, такая вероятность очень мала, если они используются экономно и с соблюдением всех мер предосторожности против развития инфекции.

Длительный покой и иммобилизация, скорее всего, ослабят мышцы и приведут к ухудшению прогноза. Однако шинирование может быть полезно на любой стадии заболевания.

Рентгенография при ревматоидном артрите
Ревматоидный артрит—рентгенологические проявления.
На снимках отчетливо прослеживается развитие заболевания.
Вначале возникает только отек мягких тканей и периартикулярный остеопороз; в дальнейшем появляются околосуставные эрозии (стрелка);
в итоге развиваются суставная нестабильность и деформация.

Принципы лечения ревматоидного артрита:
- Раннее выявление пациентов с РА
- Немедленное назначение иммуномодулирующих препаратов (DMARD)
- Сочетание комбинированной терапии с несколькими DMARD
- Если DMARD не помогают, быстрое назначение биологической терапии в виде таких препаратов как TNF-ингибиторы: инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб

б) Физиотерапия и трудотерапия. Превентивное шинирование ортопедическими устройствами может задержать развитие заболевания, однако важно поддержание активности. Если таким путем не удается восстановить и поддержать функцию, показано оперативное лечение.

в) Хирургическое лечение ревматоидного артрита. Первоначально заключается главным образом во вмешательствах на мягких тканях (синовэктомия, восстановление или перемещение сухожилий и стабилизация суставов); в некоторых случаях более эффективной может быть остеотомия.

При длительных ревматоидных заболеваниях, тяжелой деструкции, фиксированных деформациях и потере функции суставов имеются четкие показания для реконструктивной хирургии. Артродез, остеотомия и артропластика уместны в разных случаях и рассматриваются в соответствующих главах. Однако надо признать, что пациенты, не долго страдающие болью от активного синовита и удовлетворенные ограничением стиля жизни, могут не желать и не нуждаться в предлагаемой опасной операции, всего лишь улучшающей анатомические соотношения.

Тщательный подбор трудотерапии, обеспечение средствами механической опоры с адаптацией к домашним условиям может быть более полезным. Представляется более надежным продолжить прием метотрексата перед плановой ортопедической операцией. Тем не менее, дозы кортикостероидов должны быть снижены, насколько возможно, а биологическая терапия типа ингибиторолв TNF отменяется перед операцией в тех случаях, где это возможно.

Осложнения ревматоидного артрита

а) Фиксированные деформации. Риски такого осложнения при ревматоидном артрите часто имеют место как результат игнорирования и пренебрежения лечением. Ранняя оценка и планирование должны предотвращать позиционные деформации, приводящие к контрактуре суставов.

б) Мышечная слабость. Даже умеренная степень миопатии и невропатии в сочетании с длительным обездвиживанием могут привести к глубокой мышечной гипотрофии и слабости. Это следует предотвращать купированием воспаления, физиотерапией, купированием болевого синдрома, если возможно; при отсутствии такой возможности хирург должен предупредить о трудностях послеоперационной реабилитации.

в) Разрыв сустава. В некоторых случаях оболочка разрывается, и синовиальная жидкость истекает в мягкие ткани. Лечение направлено на имеющийся синовит, например, в виде шинирования и инъекций в сустав, с последующей синовэктомией вторым этапом.

г) Инфекция. Пациенты с ревматоидным артритом, особенно при приеме кортикостероидов, восприимчивы к инфекции. Внезапное клиническое ухудшение или усиление боли в одном суставе, служит сигналом возможного септического артрита с необходимостью аспирации содержимого полости сустава.

д) Компрессия спинного мозга. Это редкое осложнение— результат (атланто-аксиальной) нестабильности шейного отдела позвоночника. Настораживают развитие слабости и признаков поражения верхних моторных нейронов в нижней конечности. Если это происходит, важное значение имеет иммобилизация шеи и возможно быстрое проведение спондилодеза.

е) Системный васкулит. Васкулит — редкое, но потенциально серьезное осложнение. Могут потребоваться кортикостероиды и иммунносупрессивная терапия, например, циклофосфамид.

ж) Амилоидоз. Это еще одно редкое, но потенциально летальное осложнение длительного течения ревматоидного артрита. У пациентов появляется протеинурия и прогрессирующая почечная недостаточность. Обнаружение амилоида при ректальной или почечной биопсии определяет диагноз. Агрессивное купирование воспаления значительно снижает риск этого осложнения.

Последствия ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит — последствия.
После острой воспалительной фазы у пациента могут оставаться признаки вторичного остеоартрита,
особенно в тазобедренных (а) и коленных суставах

Прогноз ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит отличается вариабельным течением. При первом визите пациента отдаленный результат предсказать трудно, однако высокий титр ревматоидного фактора, околосуставные эрозии, ревматоидные узелки, тяжелые мышечные гипотрофии, контрактуры суставов и наличие васкулита являются плохими прогностическими признаками.

Женщины в целом страдают несколько больше мужчин. Без эффективного лечения около 10% пациентов постепенно выздоравливают после первой атаки синовита; 60 % имеют перемежающееся течение фаз активности заболевания и ремиссии, но с медленным ухудшением в течение многих лет; 20 % имеют тяжелые эрозии суставов, которые обычно развиваются в первые пять лет, и 10% в конечном итоге становятся инвалидами.

К тому же характерно снижение ожидаемой продолжительности жизни на 5-10 лет, часто из-за преждевременного прогрессирования ишемической болезни сердца. Однако раннее интенсивное лечение уменьшает заболеваемость и смертность.

- Читать далее "Симптомы анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева) и его лечение"

Оглавление темы "Воспаления суставов":
  1. Симптомы бруцеллеза суставов и его лечение
  2. Симптомы паралича при лепре и его лечение
  3. Симптомы грибковой инфекции костей, суставов и ее лечение
  4. Симптомы эхинококкоза костей, суставов и его лечение
  5. Причины ревматоидного артрита и его факторы риска
  6. Стадии ревматоидного артрита
  7. Симптомы ревматоидного артрита и его диагностика
  8. Лечение ревматоидного артрита и его осложнения
  9. Симптомы анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева) и его лечение
  10. Симптомы поражения суставов при синдроме Рейтера и его лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: