Сепсис при полиорганной недостаточности. Особенности

В ранних отчетах была установлена стойкая связь между «сепсисом» и полиорганной недостаточностью. Таким образом, в ранних 1980-х полиорганная недостаточность рассматривалась как «смертельное развитие неконтролируемой инфекции», а внутрибрюшное абсцедировании считалось провоцирующим фактором в половине случаев. В результате хирурги-травматологи сосредоточили свой исследовательский интерес на выявлении методов снижения частоты внутрибрюшного абсцедирования у пациентов, которым требуется экстренная лапаротомия по поводу травмы.

Результаты основных лабораторных исследований свидетельствуют, что в случае заражения поврежденных тканей бактериями они могут в дальнейшем стать очагом инфекции, а частота инфекции может быть снижена за счет профилактического введения антибиотиков. Данное предположение стало причиной ряда исследований, направленных на определение режима профилактического применения антибиотиков у пациентов, перенесших травму брюшной полости. Другие направления клинических исследований, направленных на снижение частоты внутрибрюшного абсцедирования, включали отсроченную диагностику травмы полых органов.

В результате предпринятых усилий частота посттравматического внутрибрюшного абсцесса снизилась, а в случае развития такого осложнения в единичных случаях отмечалось формирование или ухудшение течения полиорганной недостаточности. Эпидемиология посттравматических инфекций изменилась; в настоящее время нозокамиальная пневмония является основной инфекцией, сопровождающейся полиорганной недостаточностью.

Ранние пневмонии сложны для диагностики и могут вызывать полиорганную недостаточность. Патогенетические последствия пневмонии, сочетающейся с поздней полиорганной недостаточностью, не ясны. Описанные осложнения развиваются у пациентов с приобретенным нарушением механизмов защиты. Внешняя причина такой иммуносупрессии не ясна, но несомненно многофакторна.

С точки зрения целесообразности данное осложнение может отражать дисфункциональную регуляцию воспаления. После травматического повреждения неспецифическое воспаление, опосредованное преимущественно нейтрофилами и тканевыми макрофагами, до начала действия специфического иммунного ответа воздействует на нежизнеспособные ткани и проникающие бактерии. В целом данный процесс носит очаговый характер, тем не менее, при распространенных повреждениях такое раннее гипервоспаление становится системным.

Его размах и продолжительность (в целом от трех до пяти дней) зависят от выраженности первичного повреждения. Специфический и неспецифический иммунный ответ имеют механизмы отрицательной обратной связи. Моноциты/макрофаги и супрессоры Т-лимфоцитов являются ключевым модуляторами, подавляющими функции иммунитета (например, снижающие гранулопоэз, количество и функции полиморфноядерных нейтрофилов, пролиферацию лимфоцитов, соотношение CD4/CD8-клеток, рецепторов ИЛ-2 и ИЛ-2, сдвиг от Т-хелперов-1 к Т-хелперам-2, сдвиг от иммуноглобулина М к иммуноглобулину G).

сепсис при полиорганной недостаточности

Такое подавление раннего гипервоспаления может оказывать защитное действие за счет ограничения излишнего (потенциально деструктивного) воспаления. Тем не менее, после массивного повреждения такое подавление сохраняется нецелесообразно долго и приводит к подавлению иммунитета и невозможности адекватного ответа на последующие инфекции. Выявление того факта, что политравма индуцирует отсроченную иммуносупрессиию, которая вносит вклад в развитие инфекций, сопровождающих позднюю полиорганную недостаточность, привело к сосредоточению исследований последнего десятилетия на выявлении фармакологических средств, которые могли бы поддерживать или усиливать иммунный ответ.

Несмотря на то, что ряд препаратов (например, ингибиторы циклооксигеназы, стимулирующие тимус препараты, интерферон-гамма, PGG-глюкан, левамизол, стимуляторы гемопоэза (колониестимулирующий фактор гранулоцитов, колониестимулирующий фактор гранулоцитов и моноцитов), пентоксифиллин, иммуностимулирующее питание) оказались эффективны в исследованиях лабораторных моделей, сложно выявить положительное влияние на исходы в последующих клинических исследованиях. Наиболее многообещающим методом в настоящее время является энтеральное введение иммуностимулирующего питания.

Другим направлением исследований является потенциальная роль стойкого гиперкатаболизма в развитии инфекций. Традиционно ответ на травматическое воздействие рассматривался как нейроэндокринная реакция опосредованная контррегуляторными гормонами (кортизолом, глюкагоном и эпинефрином), нарушающими метаболизм субстратов в период, когда организм находится в состоянии восстановления. В ходе более поздних исследований было наглядно продемонстрировано, что воспалительные медиаторы (сходные с медиаторами при инфекции и системном сепсисе) также принимают участие в данном процессе.

Несмотря на то, что энергозатраты после травмы могут стремительно возрастать, сочетанный гиперметаболизм приводит к критическому нарушению метаболизма. В отсутствие поддерживающего экзогенного поступления питательных веществ последующий облигатный белковый обмен приводит к быстрому разрушению соматических запасов белка, а затем внутренних органов. Возникающий в результате дефицит белков приводит к неблагоприятным иммунологическим последствиям и является кофактором развития посттравматической инфекции. Таким образом, поддерживающее питание входит в стандарт лечения пациентов с тяжелыми повреждениями.

На основании эпидемиологических наблюдений, по результатам которых была выявлена взаимосвязь инфекции и полиорганной недостаточности, был проведен ряд исследований на животных, направленных на выявление механизмов, с помощью которых удаленная инфекция может приводить к развитию полиорганной недостаточности. В связи с тем, то ОРДС всегда был первым проявлением полиорганной недостаточности, основные исследования сосредоточились на изучении моделей острого повреждения легких.

Острое повреждение легких индуцировалось у животных путем создания удаленного очага инфекции (например, путем перевязки и пунктирования слепой кишки), введения живых бактерий или эндотоксинов (липополисахаридов), известных вторичных медиаторов бактериального сепсиса (например, фактора некроза опухолей) или путем активации системы комплемента. Популярной лабораторной моделью было длительное наблюдение бодрствующих овец. Введение липополисахаридов в таком случае сопровождалось быстрым началом острого повреждения легких, характеризуемое а) бронхоспазмом, б) легочной гипертензией и в) повышенной проницаемостью легочных сосудов с богатым белком интерстициальным отеком, несмотря на нормальное давление в левом желудочке.

Считается, что последующее эндотелиальное просачивание жидкости является признаком раннего ОРДС. В данной стандартной модели, а также в других моделях сепсиса у животных, отмечалось вовлечение различных эффекторных клеток (нейтрофилов, эндотелиальных клеток, макрофагов, тромбоцитов) и циркулирующих медиаторов (фрагментов комплемента, цитокинов, липидных медиаторов), которые участвовали в формировании сходных видов острого просачивания жидкости в легких. Более того, в исследованиях моделей индуцированного сепсисом острого повреждения легких у животных, была продемонстрирована эффективность различных вмешательств (то есть кортикостероидов, антиэндотоксина и антитела к фактору некроза опухолей, растворимых рецепторов к фактору некроза опухолей, антагонистов рецептора ИЛ-1, ингибиторов циклооксигеназы, антагонистов рецептора фактора активации тромбоцитов, налоксона, антагонистов брадикинина, блокирования рецепторов адгезии) для предотвращения или уменьшения выраженности острого повреждения легких.

В клинических условиях многие описанные механизмы также временно сопровождались ранним ОРДС, но остается неясным, является ли наличие специфического медиатора следствием или причиной. Как и в ходе описанных ранее исследований, направленных на усиление иммунного ответа, в ходе клинических исследований противовоспалительных методов снижения индуцированного сепсисом ССВО не удалось зарегистрировать улучшение исхода. В целом, описанные базовые исследования подтверждают клинические наблюдения, свидетельствующие о том, что системный сепсис может провоцировать развитие ОРДС и полиорганной недостаточности.

- Читать далее "Нейтрофилы при полиорганной недостаточности. Значение"

Оглавление темы "Посттравматическая полиорганная недостаточность":
  1. Индуцированная вентиляцией травма легких при полиорганной недостаточности. Особенности
  2. Лекарства при полиорганной недостаточности. Особенности
  3. Сепсис при полиорганной недостаточности. Особенности
  4. Нейтрофилы при полиорганной недостаточности. Значение
  5. Стимуляция нейтрофилов при полиорганной недостаточности. Гипотеза двухэтапного повреждения
  6. Взаимодействие органов при полиорганной недостаточности. Особенности
  7. Профилактика посттравматической полиорганной недостаточности. Реанимационные мероприятия
  8. Профилактика вторичных повреждений после травмы. Методы
  9. Ортопедическое лечение для профилактики полиорганной недостаточности. Принципы
  10. Контроль инфекционных осложнений при травме. Принципы

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: