В дополнение к неправильной сортировке, у пожилых травматологических пациентов, существует большая вероятность поступления в клинику в состоянии шока по сравнению с пострадавшими, сопоставимыми с ними по травме и ISS, но моложе возрастом. В отношении подобных больных решение начать массивную инфузионную терапию и инвазивный мониторинг не вызывает сомнений. В остальных случаях то же решение может вызывать затруднения.

Группа авторов под руководством Scalea проанализировала 30 случаев пешеходной травмы. Пострадавшие имели при поступлении артериальное давление ниже 150 мм рт. ст., ацидоз, множественные переломы и травмы головы. Лечение проводили на фоне инвазивного мониторинга гемодинамики, включая использование артериального легочного катетера, и при первой возможности больных переводили в ОИТ.

Удалось улучшить гемодинамические показатели, в том числе сердечный индекс и потребление кислорода. Что касается сердечного выброса и общего сосудистого сопротивления, то была выявлена статистически значимая разница в возможности оптимизировать эти параметры у выживших и тех, кого не удалось спасти.

На момент поступления в отделение интенсивной терапии все больные, пролеченные в таком режиме, были стабилизированы по гемодинамике, тем не менее у 13 из 30 больных (43%) развился кардиогенный шок и 54% из них умерли. Эти данные подчеркивают тот факт, что на раннем этапе лечения не всегда удается выявить выраженные физиологические изменения у пострадавших пожилого возраста, у которых может длительно сохраняться риск летального исхода.

McKinley с соавт. изучали ответ пожилых (>65) и молодых (< 65) травматологических пациентов на противошоковую терапию с использованием разработанного ими стандартизированного протокола оказания помощи в первые сутки пребывания в ОИТ, имеющего целью нормализацию и поддержание индекса доставки кислорода на уровне 600 мл/мин/м2 и выше (DО2I >600). Авторы выбирали пациентов с высоким риском посттравматической полиорганной недостаточности, который определяли по наличию у пострадавшего одного из следующих критериев:
1) обширные повреждения >двух органов брюшной полости, или тяжелая сосудистая травма, или тяжелые переломы,
2) исходный уровень дефицита оснований -6 мэкв/л и ниже,
3) необходимость трансфузии шести и более доз эритроцитарной массы в первые 12 часов,
4) возраст > 65 лет в сочетании с двумя любыми предыдущими критериями.

Для мониторинга гемодинамических показателей использовали артериальный легочный катетер. В определенной последовательности проводилась инфузия кристаллоидных растворов, трансфузия эритромассы и по мере необходимости умеренная инотропная поддержка с целью достижения значения DО2I >600. За 19 месяцев реанимационная помощь в соответствии с этим протоколом оказана 12 пожилым и 54 молодым пациентам. Что касается пожилых больных, то у 9 (75%) удалось повысить DО2I до >600, а выживаемость у 11 (92%) составила 7 или более дней и у 5 (42%) — 30 или более дней.

Результаты у пациентов молодого возраста были следующими: намеченное значение DО2I было достигнуто у 45 (83%); выживаемость у 48 (89%) составила 30 и более дней. Авторы пришли к заключению, что хотя итоговый результат был хуже, чем в группе моложе по возрасту, тем не менее, активную инфузионно-трансфузионную коррекцию нельзя назвать безрезультатной. Значимость данного исследования уменьшает отсутствие контрольной группы, в которую следовало бы включить пациентов пожилого возраста, не получавших лечение по изучаемому протоколу.

Единственное рандомизированное исследование массивного инфузионного воздействия в группе пожилых травматологических пациентов было проведено у 70 пострадавших с переломом шейки бедра. В контрольной группе использовали центральный венозный катетер, а в лечебной группе — артериальный легочный катетер. Был констатирован выраженный рост летальности в той группе, где мониторинг не проводился (29% против 2,9%).

К сожалению, в исследование не были включены травматологические пациенты с множественными повреждениями и, кроме того, не ясен протокол, по которому были оптимизированы исходы у больных с внутриартериальным катетером.

Критерии отбора пожилых пациентов, нуждающихся в интенсивной инфузионной реанимации и инвазивном мониторинге, еще только предстоит определить. Но, несмотря на это, определенным ориентиром могут служить данные, полученные в результате сортировки с использованием оценочных шкал, выраженность дефицита оснований и наличие признаков шока. Сумма баллов по Шкале Травмы < 15, дефицит оснований > -6 или шок (SBP систолическое давление < 90) — все это сочетается с худшими исходами и может помочь в выборе пациентов, нуждающихся в интенсивной реанимации.

Важно помнить, что один критерий или нормальные исходные показатели жизненно важных функций не должны успокаивать медицинского работника. Ранняя интенсивная реанимация и инвазивный мониторинг могут быть оправданными у многих пожилых пациентов с травматическими повреждениями.

- Читать далее "Исходы травм у пожилых пациентов. Прогноз"

1. Травмы пожилых при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП). Особенности
2. Травмы при наезде на пешехода. Особенности у пожилых
3. Криминальные травмы у пожилых. Насилие в семье
4. Открытые травмы у пожилых. Самоубийства
5. Ожоги у пожилых. Эпидемиология, особености
6. Сортировка пожилых пациентов с травмой на месте катастрофы. Критерии
7. Реанимационная помощь у пожилых пациентов. Инвазивный мониторинг
8. Исходы травм у пожилых пациентов. Прогноз
9. Влияние сопутствующих заболеваний на исходы травм у пожилых. Методы коррекции лечения
10. Финансовые затраты на лечение травм у пожилых. Оценка расходов