Лечение травмы желчного протока. Техника операции

После остановки кровотечения следует заняться повреждениями желчных протоков. Для пациентов, которые остаются в шоке и имеют коагулопатию, адекватным является тампонирование и установка дренажа Джексона-Пратта к месту повреждения желчных путей, пока не появится возможность выполнить повторное вмешательство. У несколько более стабильного пациента, у которого развивается коагулопатия, установка небольшой Т-образной трубки в поврежденный проток обеспечит адекватное дренирование, пока не будет возможности выполнить реконструкцию. При частичном пересечении правого или левого печеночного протока, введение Т-образной трубки малого калибра в общий печеночный проток, так чтобы длинное плечо заходило за частично пересеченную зону, даже без швов может обеспечить достаточный каркас для полного заживления.

У стабильных пациентов предпочтительно первичное восстановление при первой операции. Описаны четыре обширные категории травм желчных протоков:
а) отрыв пузырного протока или маленький разрыв,
б) пересечение без утраты ткани,
в) большой дефект стенки и
г) утрата сегмента протока.

Отрывы и мелкие разрывы стенки протока можно первично ушить полигликолевым швом 6-0, убедившись, что просвет протока не суживается. Можно завести за место ушивания длинное плечо Т-образной трубки; однако это может быть затруднено у пациента с узким протоком. Введение Т-образной трубки может также способствовать деваскуляризации уже поврежденного протока. Поэтому автор не вводит Т-образную трубку при первичном восстановлении. При таких отрывах, когда первичный шов может сузить просвет, для закрытия используется часть пузырного протока или проксимального отдела желчного пузыря.

Проникающее ранение очень редко приводит к пересечению желчного протока без значительной утраты ткани. Если дефекта нет, то можно наложить анастомоз «конец в конец». Необходима лишь минимальная диссекция вокруг протока и его разорванных концов, чтобы сохранить адекватное кровоснабжение для заживления. Натяжение в анастомозе почти обязательно приведет к стриктуре. Ivatury et al. сообщили о частоте стриктур 55% при анастомозах «конец в конец», что требовало перевода в анастомоз с кишкой. Stewart и Way имели первичный успех у 67% пациентов, которым накладывался анастомоз по Ру при полном разрыве после лапароскопической холецистэктомии, при неудаче у всех пациентов, которых лечили, накладывая анастомоз «конец в конец».

травма желчного протока

Обширный дефект стенки и утрата сегмента требует наложения билиодигестивного анастомоза. В прошлом предпринимались многие методы «залатывания». Трансплантаты из большой подкожной вены подвергались сморщиванию и фиброзу, что затем требовало стентирования. Также пробовались протезные заплатки и заплатки из слизистой тощей кишки, лишь с редкими случаями успеха.

Решение о типе билиодигестивного анастомоза зависит от места повреждения, его доступности и размера. При сложных травмах наиболее часто применяется гепатикоеюносто-мия на выделенной по Ру кишке с холецистэктомией и дренированием Т-образной трубкой. Позадиободочная петля по Ру должна быть не менее 40 см длиной и должна подводиться к общему печеночному протоку или даже к воротам, как при операции Касаи. Отрыв печеночных протоков у бифуркации можно лечить путем сшивания протоков вместе перед гепатикоеюностомией «конец в бок». Если дистальная часть общего желчного протока не обнаруживается из-за ретракции за поджелудочную железу, можно ограничиться дренированием этой области.

При травмах общего желчного протока также подходит холедохоеюностомия на выделенной по Ру кишке и дренирование Т-образной трубкой. Однако крайне важно хорошее кровоснабжение этого анастомоза, и какие-либо признаки повреждения сосудов общего желчного протока должны побудить хирурга наложить анастомоз ближе к общему печеночному протоку. Холецистоеюностомия и низкая перевязка общего желчного протока возможны, если интраоперационная холангиография выявляет проходимый пузырный проток. Это жизнеспособный выбор, особенно у пациентов с тонкими протоками или нестабильностью.

Тупая травма дистального отдела печеночного протока бывает редко. Тем не менее, хирургическое лечение этих травм должно выбираться индивидуально в каждой ситуации. Сообщалось об изолированных повреждениях как правого, так и левого печеночного протока. Билиодигестивные анастомозы иногда возможны непосредственно у ворот; однако если реконструкция трудна, то можно перевязать правый или левый проток, что, как сообщалось, приводит к атрофии соответствующей доли, а не к билиарному циррозу.

Стентирование желчного анастомоза — противоречивая тема. Хирурги, предпочитающие стентирование, указывают, что оно способствует декомпрессии, когда посттравматический отек может быть существенным, а также дает доступ для холангиографии. Т-образная трубка должна выходить из протока вне зоны анастомоза, в противном случае разовьется стриктура. В кишечных стентах нет необходимости, и некоторые хирурги предпочитают их не использовать, отмечая, что инородное тело в и без того узком протоке может провоцировать стриктуру и обструкцию. Данные по осложнениям не могут поддержать определенный ответ за или против стентирования и поэтому стент должен использоваться по усмотрению хирурга в зависимости от конкретной ситуации.

Если обнаружено повреждение ампуллярной или внутрипанкреатической части желчного протока, то соответствующей операцией может быть панкреатодуоденальная резекция, при сопутствующей травме поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. При изолированном ампуллярном повреждении возможна первичная реконструкция или реимплантация. Автор ликвидировал ампуллярное повреждение, выполнив трансдуоденальную сфинктеропластику и первичное ушивание повреждения протока. Резекция печени необходима только в случае сочетания повреждения паренхимы печени и печеночного протока, пересекающего сегмент.

Основными осложнениями, связанными с травмой желчных протоков, являются свищ и стриктура. При свище возможно ограничиться дренированием. При «упорном» свище может потребоваться релапаротомия. Стриктуры могут проявляться рецидивирующим холангитом и билиарным циррозом. Эндоскопическое стентирование применяется все чаще, но отдаленные результаты неубедительны. В недавней публикации использовалась агрессивная техника, заключающаяся в установке увеличивающегося числа стентов до полного исчезновения стриктуры. Хотя частота осложнений составила 9%, продолжительность лечения составила 12 месяцев с интервалом без стриктуры 48,8 месяцев после лечения.156 Напротив, из клиники Джона Хопкинса сообщили об опыте оперативного лечения всех послеоперационных стриктур желчных протоков с успехом в 98% случаев.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Современная тактика при травмах печени. Рекомендации"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме печени, селезенки":
  1. Лечение травмы воротной вены. Тактика
  2. Лечение травмы печеночной артерии. Маневр Прингла
  3. Лечение травмы желчного протока. Техника операции
  4. Современная тактика при травмах печени. Рекомендации
  5. История изучения травм селезенки. Этапы
  6. Функции селезенки. Зачем она нужна?
  7. Анатомия селезенки. Структура, сосуды
  8. Патофизиология травмы селезенки. Механизмы развития
  9. Диагностика травм селезенки. Лечение
  10. Диагностический лаваж брюшной полости (ДЛБП), УЗИ при травме селезенки

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: