Диагностика травм селезенки. Лечение

Как и в случае других пациентов с травмой, первичное лечение пациентов с повреждением селезенки должно следовать основам реанимации при травме: «дыхательные пути, дыхание и кровообращение» (airway, breathing, and circulation (ABCs). Основной момент первичной реанимации состоит в раннем распознавании рефрактерного шока и своевременного выполнения соответствующего хирургического вмешательства.

Существует несколько специфических для селезенки аспектов первичной оценки, которые требуют особого упоминания. Основы лечения травм селезенки:
• Необходимо помнить о возможности дополнительного внутрибрюшного повреждения у пациентов с выявленной при КТ травмой селезенки. Особого внимания заслуживает повреждение кишечника.
• Оперируя пациентов с травмой селезенки, важно исключить сочетанные повреждения, особенно левой половины диафрагмы и поджелудочной железы.
• Хвост поджелудочной железы всегда мобилизуется в медиальном направлении, чтобы создать оптимальную экспозицию ворот селезенки и минимизировать риск повреждения селезенки и поджелудочной железы.
• Несмотря на факт, что нехирургическое лечение повреждений селезенки часто является успешным, возможно смертельное кровотечение из селезенки, а в значительном проценте случаев все же требуется хирургическое вмешательство и спленэктомия.

Элементы анамнеза могут быть полезны в диагностике повреждений селезенки; также важен механизм травмы. У пациентов, получивших травму в результате автоаварии, положение пострадавшего в машине может иметь некоторую важность для диагностики травмы селезенки. Жертвы, находившиеся в машине слева (водители и пассажиры на заднем сидении слева) возможно несколько более подвержены повреждению селезенки, поскольку левая часть их туловища граничит с левой стороной машины.

Однако это не означает, что жертвы на других сидениях не имеют такого риска. У пациентов, получивших проникающее ранение, важен тип и природа оружия. При возможности следует узнать калибр огнестрельного оружия или длину ножа.

При первичном сборе анамнеза важно отметить предыдущие операции, которым подвергался пациент. Особенно важны операции, которые могли привести к спленэктомии (т. е. предыдущие операции по поводу гематологического заболевания или травмы живота). Желательно знать прежние заболевания, которые могут предрасполагать к увеличению селезенки или к другим отклонениям.

травма селезенки

Пациента или близких нужно также спросить о наличии заболевания печени, приеме антикоагулянтов или недавнем применении аспирина или нестероидных противовоспалительных средств.

При физикальном исследовании важно определить, имеется ли боль и напряжение в области ребер слева. Левые нижние ребра особенно важны, так как они покрывают селезенку, особенно сзади. Примерно 14% пациентов с болезненностью в области левых нижних ребер будут иметь повреждение селезенки. Даже при болезненности в области левых нижних ребер в качестве единственного показателя возможной травмы живота, у 3% пациентов будет повреждение селезенки.

У детей податливость грудной стенки допускает развитие тяжелого повреждения селезенки без перелома закрывающих ее ребер. Такой феномен возможен и у взрослых, но гораздо реже, чем у детей.

Отсутствие при физикальном исследовании существенных признаков переломов левых нижних ребер не исключает наличия травмы селезенки, а в некоторых случаях может не быть связано с нарушенным уровнем сознания вследствие сочетанного повреждения головы или интоксикации. Переломы ребер в пожилом возрасте проявляются иначе, чем у более молодых пациентов.

Пациенты старше 55 лет могут не жаловаться на боль в нижних ребрах и могут не иметь существенных симптомов при физикальном исследовании, несмотря на тяжелую травму грудной стенки и повреждение селезенки.

травма селезенки

Еще один признак, который иногда помогает при наличии повреждения селезенки — положительный симптом Кера. Симптом Кера — боль в левом надплечье вследствие патологических изменений ниже левой половины диафрагмы. Болезненность в плече минимальна, и пациент обычно не испытывает боли при движениях в левой руке и надплечье при отсутствии сочетанного повреждения опорно-двигательного аппарата.

Симптом Кера после травмы селезенки является результатом раздражения диафрагмы скопившейся под ней кровью. Иннервация левой половины диафрагмы идет от 3, 4 и 5 шейных корешков, иннервирующих и надплечье. Поэтому отраженная боль от раздражения диафрагмы вызывает боль в левом надплечье. Хотя это бывает относительно нечасто, наличие симптома Кера вскоре после травмы должно усилить подозрение в отношении повреждения селезенки.

Физикальное исследование живота иногда выявляет локальную болезненность в левом верхнем квадранте или болезненность всего живота, но при физикальном исследовании не у всех пациентов с травмой селезенки достоверно определяются симптомы раздражения брюшины. Могут также быть кровоподтеки и ссадины в левом верхнем квадранте. Недостоверность физикального исследования очевидна у пациентов с нарушенным сознанием.

Однако физикальное исследование может не дать никаких симптомов и у пациентов, находящихся в сознании. По этой причине применение современных методов визуализации у гемоди-намически стабильных пациентов становится важным элементом диагностики и лечения.

Необходимы обычные лабораторные исследования, как и в любом случае травмы. Специфических лабораторных показателей при травме селезенки нет, хотя гематокрит, типирование и перекрестная проба крови являются полезными первичными лабораторными тестами.

Исследования гемостаза могут быть оправданы, если есть основание полагать, что у пациента имеется коагулопатия. Как и при всех других ранних посттравматических кровотечениях, кровотечение вследствие травмы селезенки в раннем посттравматическом периоде не всегда проявляет себя, как заметное падение гематокрита. Однако чрезвычайно низкий гематокрит при поступлении пациента в реанимационную палату, особенно если транспортировка была быстрой и возмещение жидкости — минимальным, должен предупредить хирурга о вероятности профузного продолжающегося кровотечения.

Обзорная рентгенография обычно не помогает в диагностике повреждения селезенки. Разрывы левой половины диафрагмы иногда очевидны при первичной рентгенографии и могут предполагать сочетанное повреждение селезенки. Тяжелый перелом таза на переднезаднем снимке иногда играет роль для последующего принятия решения о том, как лечить повреждения селезенки; наличие одновременной травмы селезенки и таза часто диктует удаление селезенки. Когда механизмом повреждения является проникающее ранение, для исключения сочетанного повреждения груди необходимо выполнить рентгенографию, которая в случае огнестрельной раны поможет определить ход пули и расположение ее фрагментов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Диагностический лаваж брюшной полости (ДЛБП), УЗИ при травме селезенки"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме печени, селезенки":
  1. Лечение травмы воротной вены. Тактика
  2. Лечение травмы печеночной артерии. Маневр Прингла
  3. Лечение травмы желчного протока. Техника операции
  4. Современная тактика при травмах печени. Рекомендации
  5. История изучения травм селезенки. Этапы
  6. Функции селезенки. Зачем она нужна?
  7. Анатомия селезенки. Структура, сосуды
  8. Патофизиология травмы селезенки. Механизмы развития
  9. Диагностика травм селезенки. Лечение
  10. Диагностический лаваж брюшной полости (ДЛБП), УЗИ при травме селезенки

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: