Лечение инфаркта миокарда при травме. Методы, эффективность

Лечение инфаркта миокарда при травме. Методы, эффективность

Под определение «инфаркт миокарда» подходит целый ряд клинических ситуаций, начиная от инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (также известного, как острый коронарный синдром (ОКС) или нестабильная стенокардия) до инфаркта миокарда с острым подъемом сегмента ST. Патогенез острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST различен, также как и подходы к лечению.

Возникновение острого коронарного синдрома обычно обусловлено частичной окклюзией просвета коронарной артерии или преходящей ишемией (из-за разрыва атеросклеротической бляшки и агрегации тромбоцитов). У хирургических пациентов более характерно возникновение острого коронарного синдрома на фоне сниженной доставки кислорода или повышенного его потребления из-за анемии, тахикардии, изменений внутрисосудистого объема жидкости, гипотензии или аритмии. В основе патогенеза инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST лежит полная окклюзия просвета коронарной артерии с повреждением миокарда. В данном разделе основное внимание будет уделено лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении, смертность от острого инфаркта миокарда по-прежнему составляет 10%. Показано, что показатели смертности можно снизить при соблюдении трех основных принципов в лечении ОИМ:
1) быстрая диагностика,
2) немедленно начатая терапия аспирином,
3) быстрое восстановление кровотока к пораженному участку миокарда.

Последний принцип включает в себя возможность выбора проведения тромболитической терапии или перкутанной ангиопластики. Ранние исследования по применению тромболитической терапии показали снижение показателей смертности и улучшение состояния миокарда в сравнении с плацебо. Однако существуют ограничения и противопоказания к применению тромболитической терапии. В 0,6-1,4% случаев при лечении тромболитиками происходят внутричерепные кровоизлияния, ведущие к инсультам и летальным исходам. Существует также риск реокклюзии, составляющий 30%, с возможностью повторного инфаркта пораженной зоны в течение трех месяцев после терапии.

Сочетанная травма с повышенным риском кровотечения, черепно-мозговая травма, заболевания с множественным поражением сосудов относятся к противопоказаниям для проведения тромболитической терапии.

У пациентов, которым по тем или иным причинам не показан тромболизис, хороший эффект оказывает перкутанная ангиопластика. В сравнении с тромболитической терапией данная методика показала лучшие результаты по исходам заболевания. Кроме того, перкутанная ангиопластика позволяет непосредственно визуализировать пораженный участок, получить гемодинамические и функциональные параметры, на которые можно ориентироваться при планировании лечебной тактики. При помощи данного метода быстро идентифицируют пациентов, которым не показана реперфузионная терапия.

К ним относятся пациенты с минимальным стенозом, спонтанной реперфузией, коронарным вазоспазмом, миокардитом и расслоением аорты, затрагивающим устье. К сожалению, перкутанная ангиопластика доступна далеко не во всех лечебных учреждениях. Осложнения включают массивное кровотечение (7%), повреждения сосудов, требующие хирургического вмешательства (2%) и почечную недостаточность (13%). Вероятность возникновения почечной недостаточности возрастает с возрастом, количеством вводимого контраста, наличием сопутствующих заболеваний почек и гиповолемии. При сравнении двух методик, первичная перкутанная ангиопластика проявила себя как более эффективная в улучшении кратко- и долгосрочных исходов, включая смерть. В недавних исследованиях не было показано различий в перкутанной ангиопластике с применением стентирования и без него в показателях смертности.

Однако в стентированных сосудах частота возникновения рестенозов и реокклюзии за период в шесть месяцев оказалась ниже. Назначение ингибиторов рецепторов к гликопротеинам тромбоцитов IIb/Ша (например, абциксимаб) во время проведения перкутанной ангиопластики уменьшает риск возникновения подострых тромбозов, повторной ишемии и необходимости в выполнении реваскуляризации в течение месяца после процедуры вне зависимости от наличия стентов. Однако за период наблюдения в шесть месяцев результаты не различаются. Несмотря на неоднородность исследований, включающих изучение влияния стентирования, применения ингибиторов рецепторов к ГП IIb/Ша в сравнении с назначением различных тромболитиков, накопленные данные позволяют сделать вывод, что метод перкутанной ангиопластики является более предпочтительным в лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

- Читать далее "Лечение диастолической дисфункции при травме. Методы, эффективность"

Оглавление темы "Интенсивная терапия в травматологии":