Дыхательная недостаточность при травме. Диагностика, лечение

Поддержание эукапнии и нормоксии у пациентов с травмами может быть затруднено в связи с нарушением функции трех основных элементов дыхательной системы. Во-первых, возможны повреждения центральной нервной системы, что приведет к неадекватной активности дыхательного центра или неспособности поддерживать проходимость проксимальных отделов дыхательных путей. Во-вторых, повреждения грудной клетки могут привести к изменениям растяжимости дыхательных путей, неэффективному дыхательному усилию и боли, что нарушает способность пациента выполнять дыхательные движения. В-третьих, первичные и вторичные кровоизлияния в легкие могут стать причиной неэффективного газообмена.

На практике, у пациентов часто отмечаются сочетанные нарушения всех трех компонентов. Нарушение проходимости дыхательных путей (например, при травме центральной нервной системы), повышение усилий, затрачиваемых на дыхание (например, при множественных переломах ребер) и нарушение газообмена (например, при ушибе легких, синдроме жировой эмболии) часто одновременно отмечаются у одного пациента. Дыхательная недостаточность, связанная в первую очередь с повреждением центральной нервной системы, обсуждается на протяжении других глав и не будет отдельно рассматриваться в наших статьях.

Нейрогормональный ответ на травму приводит к заметному повышению клеточного метаболизма. Данное обстоятельство становиться причиной стойкого повышения продукции углекислого газа, который требует соответствующей экскреции легкими. В то время как в покое человеку необходимо выводить углекислый газ со скорость 200 см3/кг в минуту, посттравматический метаболизм приводит к образованию углекислого газа со скоростью 425 см3/кг в минуту. Таким образом, минутная вентиляция, необходимая для поддержания эукапнии возрастает от приблизительно 5 л в минуту (в состоянии покоя) до 10 л в минуту. Данное обстоятельство соответствует усилению дыхательных движений на 100% просто для поддержания метаболических потребностей.

Кроме того, у пациентов с травмами обычно отмечается увеличение физиологического и анатомического «мертвого пространства» — вентилируемых отделов, не принимающих участия в газообмене. У здорового взрослого доля «мертвого пространства» при каждом дыхательном движении (Vd/Vt) составляет приблизительно 0,35. При интубации и искусственной вентиляции соотношение V/Vt может быть рассчитано при помощи ряда методик, включая метод Бора-Энгхоффа [Vd/Vt = ((РаС02 — средний объем выдыхаемого С02) /РаС02)]. На практике (так как средний объем выдыхаемого углекислого газа обычно не измеряется) данная величина является отражением минутного объема, необходимого для достижения данного РаСО2. При искусственной вентиляции у пациентов с дыхательной недостаточностью соотношение Vd/Vt часто достигает 0,6. Проще говоря, данное дополнительное «мертвое пространство» является дополнительной нагрузкой, так как каждое дыхательное движение приводит к менее эффективному удалению углекислого газа, таким образом, в условиях отделения интенсивной терапии необходимый минутный объем вентиляции составляет нередко 12-20 л.

Такое увеличение дыхательных потребностей может компенсироваться здоровым взрослым; однако у пациента с травмой существует ряд препятствии при совершении дополнительных дыхательных движений. Повреждение центральной нервной системы в результате травмы, как и многие препараты, используемые для седации и обезболивания, нарушает работу дыхательного центра. Снижение растяжимости грудной клетки в результате вздутия живота (например, как компонента абдоминального компартмент-синдрома), отек стенок грудной клетки, и положение лежа увеличивает усилия, необходимые для совершения дыхательного цикла. Так же отмечается снижение растяжимости легких в результате повышения объема внесосудистой жидкости в легких и плевральных скоплений жидкости (выпот/гемоторакс). Непреодолимым препятствием может быть мышечная слабость в результате нарушения энергетического обмена (ацидоза, недостаточности кровообращения, ми-тохондриальной дисфункции, окислительного стресса) или общей слабости. Наконец, боль от травмы или оперативных вмешательств может сделать увеличенную вентиляционную потребность тяжелой нагрузкой для пациента.

дыхательная недостаточность при травме

Совокупным результатом повышения нагрузки и снижения способности совершать дыхательные движения является гиперкапническая дыхательная недостаточность. У пациентов отмечается респираторный ацидоз или, чаще, смешанная картина кислотно-основных изменений, когда вентиляция недостаточна для поддержания рН в физиологических пределах в условиях метаболического метаболического ацидоза. Так как усилия по снижению дыхательной работы должны предприниматься всегда, большей части пациентов с гиперкапнической дыхательной недостаточностью требуется механическая вентиляция легких.

Один из методов борьбы с повышением продукции углекислого газа у пациентов с травмой направлен на уменьшение гиперметаболического ответа. Несмотря на теоретическую привлекательность данного метода, простые действия, такие как поддержание нормальной температуры, обеспечение питательными веществами и минимизация вызванного болью стресса, не влияют на частоту развития или исход гиперкапнической дыхательной недостаточности. Более современный подход основан на применении блокады бета-адренорецепторов, что по результатам ретроспективного анализа улучшает исход у пациентов с травмой. Имеются убедительные данные, полученные у детей с ожогами и при острой травме головного мозга, свидетельствующие о необходимости снижения гиперметаболизма.
Для рекомендации описанного метода к применению в повседневной практике необходимы проспективные исследования безопасности и эффективности данного подхода при травме у взрослых.

Два варианта травмы, приводящих к развитию гиперкапнической дыхательной недостаточности заслуживают особого внимания: травма спинного мозга и флотирующий ушиб грудной клетки/легких. При травме спинного мозга согласно общему мнению повреждения ниже уровня С5 не должны приводить к легочной недостаточности, так как не нарушают иннервацию диафрагмы. Тем не менее на практике в большинстве случаев полного перерыва спинного мозга на уровне шейного и верхней части грудного отдела отмечается дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких. Происхождение дыхательной недостаточности в таких случаях, вероятно, зависит от множества причин, включая отсрочку восстановления двигательной активности пациента, неэффективный кашель в связи с утратой иннервации межреберных мышц и мышц живота, пневмонию на фоне множественных повреждений и аспирацию во время первичной травмы. У таких пациентов необходимо активное восстановление подвижности или особое внимание к легким, так как зачастую развивается рецидивирующий долевой коллапс и пневмония.

Рекомендована ранняя оперативная стабилизация позвоночника, так как она приводит к снижению потребности в искусственной вентиляции и сокращению срока пребывании в ОИТ. Следует рассматривать и другие вспомогательные методы, такие как неинвазивная вентиляция, бронходилататоры, муколитики и перкуссионный массаж, хотя в отношении большей части описанных методов не проводилось исследований, позволяющих давать четкие рекомендации. Несмотря на то, что у некоторых пациентов может быть полезна электростимуляция диафрагмы, ее роль в острой фазе до сих пор не определена.

Флотирующий ушиб грудной клетки и легких может представлять собой единственную нозологическую единицу. Данный вид травмы имеет особое значение, так как нарушает способность совершать дыхательные движения (вследствие боли и механической нестабильности грудной клетки) и газообмен (вследствие ушиба легких). Изолированный ушиб легких редко требует механической вентиляции; учитывая, что данное состояние в настоящее время часто выявляется при компьютерной томографии (КТ), важно понимать, что оно имеет тенденцию к относительно доброкачественному течению. С другой стороны, ясно, что количество переломов ребер тесно связано с легочной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом взрослых и смертностью, а также оказывает более значимое влияние на пациентов пожилого возраста.

Раннее обезболивание, которое предпочтительно должно проводиться в отделении неотложной помощи в виде проводниковой анестезии, приводило к эффективному уменьшению воздействия множественных переломов ребер и должно применяться в повседневной практике. Частой ошибкой является недооценка выраженности гиповентиляции у пациентов с травмой грудной клетки. В связи со стандартным измерением и поддержанием оксигенации отмечается тенденция к слишком позднему вмешательству, которое предпринимается только после развития у пациента гиперкапнической дыхательной недостаточности. Одним из полезных дополнительных методов диагностики служит принудительная спирометрия в положении лежа, являющаяся суррогатным методом контроля боли и способности к вентиляции. По результатам недавнего исследования выявлено, что раннее интенсивное лечение у пациентов старше четырех лет с множественными переломами ребер может уменьшать длительность пребывания в отделении интенсивной терапии, инфекционные осложнения и смертность.

- Читать далее "Острое повреждение легких (ОПЛ) при травме. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)"

Оглавление темы "Интенсивная терапия в травматологии":
  1. Лактат и дефицит оснований. Капнография
  2. Воздушная эмболия в травматологии. Диагностика, лечение
  3. Протекция миокарда в травматологии. Методы, эффективность
  4. Лечение инфаркта миокарда при травме. Методы, эффективность
  5. Лечение диастолической дисфункции при травме. Методы, эффективность
  6. Дыхательная недостаточность при травме. Диагностика, лечение
  7. Острое повреждение легких (ОПЛ) при травме. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
  8. Факторы риска острого респираторного дистресс-синдрома. Частота
  9. Патогенез острого респираторного дистресс-синдрома. Морфология
  10. Лейкоциты и легочный эпителий при ОРДС. Функции

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: