Дыхательная недостаточность при травме. Диагностика, лечение

Дыхательная недостаточность при травме. Диагностика, лечение

Поддержание эукапнии и нормоксии у пациентов с травмами может быть затруднено в связи с нарушением функции трех основных элементов дыхательной системы. Во-первых, возможны повреждения центральной нервной системы, что приведет к неадекватной активности дыхательного центра или неспособности поддерживать проходимость проксимальных отделов дыхательных путей. Во-вторых, повреждения грудной клетки могут привести к изменениям растяжимости дыхательных путей, неэффективному дыхательному усилию и боли, что нарушает способность пациента выполнять дыхательные движения. В-третьих, первичные и вторичные кровоизлияния в легкие могут стать причиной неэффективного газообмена.

На практике, у пациентов часто отмечаются сочетанные нарушения всех трех компонентов. Нарушение проходимости дыхательных путей (например, при травме центральной нервной системы), повышение усилий, затрачиваемых на дыхание (например, при множественных переломах ребер) и нарушение газообмена (например, при ушибе легких, синдроме жировой эмболии) часто одновременно отмечаются у одного пациента. Дыхательная недостаточность, связанная в первую очередь с повреждением центральной нервной системы, обсуждается на протяжении других глав и не будет отдельно рассматриваться в наших статьях.

Нейрогормональный ответ на травму приводит к заметному повышению клеточного метаболизма. Данное обстоятельство становиться причиной стойкого повышения продукции углекислого газа, который требует соответствующей экскреции легкими. В то время как в покое человеку необходимо выводить углекислый газ со скорость 200 см3/кг в минуту, посттравматический метаболизм приводит к образованию углекислого газа со скоростью 425 см3/кг в минуту. Таким образом, минутная вентиляция, необходимая для поддержания эукапнии возрастает от приблизительно 5 л в минуту (в состоянии покоя) до 10 л в минуту. Данное обстоятельство соответствует усилению дыхательных движений на 100% просто для поддержания метаболических потребностей.

Кроме того, у пациентов с травмами обычно отмечается увеличение физиологического и анатомического «мертвого пространства» — вентилируемых отделов, не принимающих участия в газообмене. У здорового взрослого доля «мертвого пространства» при каждом дыхательном движении (Vd/Vt) составляет приблизительно 0,35. При интубации и искусственной вентиляции соотношение V/Vt может быть рассчитано при помощи ряда методик, включая метод Бора-Энгхоффа [Vd/Vt = ((РаС02 — средний объем выдыхаемого С02) /РаС02)]. На практике (так как средний объем выдыхаемого углекислого газа обычно не измеряется) данная величина является отражением минутного объема, необходимого для достижения данного РаСО2. При искусственной вентиляции у пациентов с дыхательной недостаточностью соотношение Vd/Vt часто достигает 0,6. Проще говоря, данное дополнительное «мертвое пространство» является дополнительной нагрузкой, так как каждое дыхательное движение приводит к менее эффективному удалению углекислого газа, таким образом, в условиях отделения интенсивной терапии необходимый минутный объем вентиляции составляет нередко 12-20 л.

Такое увеличение дыхательных потребностей может компенсироваться здоровым взрослым; однако у пациента с травмой существует ряд препятствии при совершении дополнительных дыхательных движений. Повреждение центральной нервной системы в результате травмы, как и многие препараты, используемые для седации и обезболивания, нарушает работу дыхательного центра. Снижение растяжимости грудной клетки в результате вздутия живота (например, как компонента абдоминального компартмент-синдрома), отек стенок грудной клетки, и положение лежа увеличивает усилия, необходимые для совершения дыхательного цикла. Так же отмечается снижение растяжимости легких в результате повышения объема внесосудистой жидкости в легких и плевральных скоплений жидкости (выпот/гемоторакс). Непреодолимым препятствием может быть мышечная слабость в результате нарушения энергетического обмена (ацидоза, недостаточности кровообращения, ми-тохондриальной дисфункции, окислительного стресса) или общей слабости. Наконец, боль от травмы или оперативных вмешательств может сделать увеличенную вентиляционную потребность тяжелой нагрузкой для пациента.

Совокупным результатом повышения нагрузки и снижения способности совершать дыхательные движения является гиперкапническая дыхательная недостаточность. У пациентов отмечается респираторный ацидоз или, чаще, смешанная картина кислотно-основных изменений, когда вентиляция недостаточна для поддержания рН в физиологических пределах в условиях метаболического метаболического ацидоза. Так как усилия по снижению дыхательной работы должны предприниматься всегда, большей части пациентов с гиперкапнической дыхательной недостаточностью требуется механическая вентиляция легких.

Один из методов борьбы с повышением продукции углекислого газа у пациентов с травмой направлен на уменьшение гиперметаболического ответа. Несмотря на теоретическую привлекательность данного метода, простые действия, такие как поддержание нормальной температуры, обеспечение питательными веществами и минимизация вызванного болью стресса, не влияют на частоту развития или исход гиперкапнической дыхательной недостаточности. Более современный подход основан на применении блокады бета-адренорецепторов, что по результатам ретроспективного анализа улучшает исход у пациентов с травмой. Имеются убедительные данные, полученные у детей с ожогами и при острой травме головного мозга, свидетельствующие о необходимости снижения гиперметаболизма.
Для рекомендации описанного метода к применению в повседневной практике необходимы проспективные исследования безопасности и эффективности данного подхода при травме у взрослых.

Два варианта травмы, приводящих к развитию гиперкапнической дыхательной недостаточности заслуживают особого внимания: травма спинного мозга и флотирующий ушиб грудной клетки/легких. При травме спинного мозга согласно общему мнению повреждения ниже уровня С5 не должны приводить к легочной недостаточности, так как не нарушают иннервацию диафрагмы. Тем не менее на практике в большинстве случаев полного перерыва спинного мозга на уровне шейного и верхней части грудного отдела отмечается дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких. Происхождение дыхательной недостаточности в таких случаях, вероятно, зависит от множества причин, включая отсрочку восстановления двигательной активности пациента, неэффективный кашель в связи с утратой иннервации межреберных мышц и мышц живота, пневмонию на фоне множественных повреждений и аспирацию во время первичной травмы. У таких пациентов необходимо активное восстановление подвижности или особое внимание к легким, так как зачастую развивается рецидивирующий долевой коллапс и пневмония.

Рекомендована ранняя оперативная стабилизация позвоночника, так как она приводит к снижению потребности в искусственной вентиляции и сокращению срока пребывании в ОИТ. Следует рассматривать и другие вспомогательные методы, такие как неинвазивная вентиляция, бронходилататоры, муколитики и перкуссионный массаж, хотя в отношении большей части описанных методов не проводилось исследований, позволяющих давать четкие рекомендации. Несмотря на то, что у некоторых пациентов может быть полезна электростимуляция диафрагмы, ее роль в острой фазе до сих пор не определена.

Флотирующий ушиб грудной клетки и легких может представлять собой единственную нозологическую единицу. Данный вид травмы имеет особое значение, так как нарушает способность совершать дыхательные движения (вследствие боли и механической нестабильности грудной клетки) и газообмен (вследствие ушиба легких). Изолированный ушиб легких редко требует механической вентиляции; учитывая, что данное состояние в настоящее время часто выявляется при компьютерной томографии (КТ), важно понимать, что оно имеет тенденцию к относительно доброкачественному течению. С другой стороны, ясно, что количество переломов ребер тесно связано с легочной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом взрослых и смертностью, а также оказывает более значимое влияние на пациентов пожилого возраста.

Раннее обезболивание, которое предпочтительно должно проводиться в отделении неотложной помощи в виде проводниковой анестезии, приводило к эффективному уменьшению воздействия множественных переломов ребер и должно применяться в повседневной практике. Частой ошибкой является недооценка выраженности гиповентиляции у пациентов с травмой грудной клетки. В связи со стандартным измерением и поддержанием оксигенации отмечается тенденция к слишком позднему вмешательству, которое предпринимается только после развития у пациента гиперкапнической дыхательной недостаточности. Одним из полезных дополнительных методов диагностики служит принудительная спирометрия в положении лежа, являющаяся суррогатным методом контроля боли и способности к вентиляции. По результатам недавнего исследования выявлено, что раннее интенсивное лечение у пациентов старше четырех лет с множественными переломами ребер может уменьшать длительность пребывания в отделении интенсивной терапии, инфекционные осложнения и смертность.

- Читать далее "Острое повреждение легких (ОПЛ) при травме. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)"

Оглавление темы "Интенсивная терапия в травматологии":