Острое повреждение легких (ОПЛ) при травме. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

Острое поврежление легких (ОПЛ) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) являются клиническими синдромами воспалительного повреждения легких, отражающими единый итоговый патологический путь, к которому относятся фактически разные системные процессы. Патофизиологические процессы имеют сложный разнообразный характер и не до конца понятны. Стандартное определение острого повреждения легких (ОПЛ) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) привело к улучшению способности характеризовать и исследовать данный синдром; тем не менее, рабочее определение является спорным и навязывает единственный набор критериев при множественной этиологии заболевания. Данное обстоятельство приводит к трудностям при определении результатов исследований, лечения и изучения острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Несмотря на формальное название респираторный дистресс-синдром «взрослых», предпочтительно использовать термин «острый», отражающий тот факт, что острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) встречается не только у взрослых.

Одному из пациентов, зарегистрированному в рамках основополагающего исследования данного синдрома (Ashbaugh and colleagues), было 11 лет. С момента первоначального описания диагностика и лечение острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) приобрели чрезвычайное значение. Данное обстоятельство частично связано с улучшением технологий и интенсивной терапии, которые позволяют пациентам с тяжелой травмой выживать, несмотря на выраженность первичных повреждений. Зарегистрированная смертность в результате ОРДС составляет 25-60%. Тем не менее, в последние несколько лет по результатам многоцентровых исследований разработаны стратегии, при применении которых смертность составляет 30%. В то время как травма является распространенным событием, смертность от острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) в данной группе пациентов, вероятно, будет существенно ниже (24%), чем, например, среди пациентов с тяжелым сепсисом легочного происхождения (41%). Исследование 2006 г. дает основания предполагать, что наряду с сочетанием синдрома острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) с высокой смертностью, он не имеет независимой связи со смертью в результате последствий травмы.

В дальнейшем, при оптимальном лечении в условиях отделения интенсивной терапии посттравматическая дисфункция легких может прогрессировать с формированием (в более редких случаях) легочной и другой органной недостаточности.

Распознавание острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) как отдельной нозологической единицы является результатом описания, составленного Ashbaugh and Petty. В последующие описания были включены основные пять критериев: 1) гипоксемия, рефрактерная к введению кислорода; 2) диффузные двусторонние инфильтраты на рентгенограмме легких; 3) стойкое снижение растяжимости легких; 4) отсутствие застойной сердечной недостаточности; 5) наличие соответствующих заболеваний, увеличивающих риск ОРДС.

Наиболее распространенное стандартное определение острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) было разработано в 1994 г. после Конференции по достижению консенсуса между американскими и европейскими исследователями (АЕСС). Это определение рассматривает острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) как наиболее тяжелый исход ОТЛ. Также были разработаны рекомендации по диагностическим критериям острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Диагностические критерии ОРДС включают острое начало, соотношение PaО2/FIО2 200 мм рт. ст. или меньше (< 300 при ОПЛ), двусторонние инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки, отсутствие признаков гипертензии в малом круге кровообращения (по клиническим признакам или по результатам измерении при катетеризации легочной артерии). Более того, установлено, что острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) чаще всего сочетается с сепсисом, аспирацией, первичной пневмонией, травмой, искусственным кровообращением, множественными переливаниями крови, жировой эмболией и панкреатитом.

острый респираторный дистресс-синдром

Несмотря на споры по поводу применимости диагностических критериев АЕСС, они стали основой исследовании в гомогенной популяции, широко применяются в клинических исследованиях и, вероятно, будут использоваться некоторое время.

Несмотря на полезность стандартного определения при проведении исследований, имеются определенные ограничения для применения данных критериев у постели больного. Например, транзиторная гипоксемия при тампонаде слизью часто встречается в условиях отделения интенсивной терапии, и не ясно нужно ли объединять в одну группу пациентов с транзиторным соответствием P/F критериям и пациентов с имеющейся недостаточной оксигенацией. Кроме того, восстановление спавшихся альвеол может привести к заметному улучшению соотношения P/F в течение короткого времени — означает ли это, что у пациента больше нет ОРДС? И наконец, несмотря на то, что определение АЕСС исключает пациентов с повышением давления в малом круге (LAP) > 18, Ferguson et al. продемонстрировали, что у пациентов с факторами риска застойной сердечной недостаточности часто отмечается LAP> 18 при наличии клинических симптомов, соответствующих ОРДС.

Предметом обсуждений так же является излишняя широта существующего определения. В пользу данного утверждения свидетельствуют результаты исследования 2004 г., в ходе которого сравнивались посмертные изменения легочной ткани и определение АЕСС. По результатам данного исследования специфичность патологических изменений легких, характерных для ОРДС, составила только 84%, а чувствительность— 75%. Ясно, что определение АЕСС, полезное при исследовании в рамках популяций, следует с осторожностью применять для отдельных пациентов.

Несмотря на пользу наличия стандартизованного определения АЕСС, стоит иметь ввиду его ограничения и рассматривать альтернативные методы исследования повреждений легких. Шкала оценки легочных повреждений Мюррея (LIS), предложенная в 1988 г., основана на четырех компонентах: рентгенографии грудной клетки, гипоксемии, положительном давлении в конце выдоха (PEEP) и растяжимости дыхательной системы. Рентгенограмма органов грудной клетки и критерии гипоксемии должны оцениваться у всех пациентов. Каждый компонент оценивается по шкале от О до 4 баллов. LIS рассчитывается путем суммирования баллов, полученных при оценке исследуемых показателей, и деления на количество оцениваемых показателей. ОРДС (или тяжелое повреждение легких) диагностируется при оценке по шкале LIS более 2,5.
Ноль соответствует отсутствию повреждений легких, а оценка от 0,1 до 2,5 — повреждению легких от легкой до умеренной степени.

Более новое определение, разработанное клиницистами с помощью дельфийского метода экспертных оценок, включает простое дополнение имеющегося определения ОРДС, которое позволяет увеличить точность диагностики (на основании сравнения патологических изменений по результатам аутопсии). В определение включено положительное давление в конце выдоха (PEEP) в качестве оценки гипоксии, в качестве критерия рассматривается отсутствие застойной сердечной недостаточности или наличие факторов риска ОРДС.

Выраженность гипоксии должна составлять менее 200 по соотношению P/F и РЕЕР>10; таким образом исключаются пациенты, у которых гипоксия вызвана исключительно выключением (сжиманием) альвеол или субоптимальным PEEP. За счет включения пациентов с высоким давлением наполнения на фоне выявленных факторов риска ОРДС данное определение позволяет выявить распространенность высокого давления в левом желудочке на фоне ОРДС и включает пациентов с сочетанной застойной сердечной недостаточностью и ОРДС. Данное определение является перспективным и заслуживает проспективных исследований.

- Читать далее "Факторы риска острого респираторного дистресс-синдрома. Частота"

Оглавление темы "Интенсивная терапия в травматологии":
  1. Лактат и дефицит оснований. Капнография
  2. Воздушная эмболия в травматологии. Диагностика, лечение
  3. Протекция миокарда в травматологии. Методы, эффективность
  4. Лечение инфаркта миокарда при травме. Методы, эффективность
  5. Лечение диастолической дисфункции при травме. Методы, эффективность
  6. Дыхательная недостаточность при травме. Диагностика, лечение
  7. Острое повреждение легких (ОПЛ) при травме. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
  8. Факторы риска острого респираторного дистресс-синдрома. Частота
  9. Патогенез острого респираторного дистресс-синдрома. Морфология
  10. Лейкоциты и легочный эпителий при ОРДС. Функции

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: