Восполнение потерь жидкости при боевых травмах. Инфузионная терапия

Восполнение потерь жидкости при боевых травмах. Инфузионная терапия

Восполнение потерь жидкости: СОТССС в настоящее время рекомендует придерживаться принципа «допустимой гипотензии». Это означает, что гипотензия является допустимой, а восстановление нормального артериального давления более не является целью догоспитального лечения.

Такой подход оправдан исходя из нескольких положений, в том числе потому, что введение жидкости может способствовать усилению неконтролируемого кровотечения и, в конце концов, приводить к развитию коагулопатии разведения. Клинические исследования применения растворов на догоспитальном этапе не выявили какой-либо значимой пользы их применения как при закрытых, так и при проникающих ранениях, а в одном из исследований показан даже отрицательный эффект инфузионной терапии у пациентов с проникающими ранениями туловища. Уменьшение объема вводимой в условиях поля боя жидкости преследует несколько целей.

Основной задачей в этих условиях является остановка по возможности наружного кровотечения и скорейшая эвакуация тяжелораненого в ближайшее хирургическое подразделение и тем самым сведение к минимуму времени, в течение которого в условиях поля боя выполняется поддерживающая терапия.

Восполнение объема жидкости необходимо лишь раненым с кровотечениями, большинство же раненых не нуждаются в этих мероприятиях, следовательно, можно минимизировать назначение кристаллоидных растворов всем раненым без исключения. Следует понимать, что лишь у небольшой доли раненых снижение артериального давления обусловлено именно кровопотерей.

Такой подход также позволяет свести к минимуму сложности, связанные с доставкой растворов на поле боя и транспортировкой раненых с системами для внутривенного введения жидкостей.

Опыт войны во Вьетнаме включает, в том числе, и практику широкого применения восполнения объема жидкости. Этот опыт был перенесен в гражданский сектор медицины, программа оказания неотложной помощи при травмах (Advanced Trauma Life Support, ATLS) в настоящее время рекомендует всем пациентам с травмами выполнять восполнение объема жидкости с использованием двух литров раствора Рингера-лактата, вводимых в две крупные вены. В исследованиях, однако, было показано, что слишком агрессивное восполнение потерь жидкости может иметь отрицательный эффект.

Кроме того, раствор Рингера-лактат при введении в большом объеме в отличие от других растворов может приводить к развитию осложнений иммунологического характера. В фундаментальном научном исследовании показано, что раствор Рингера-лактат производится с использованием рацемической смеси молочной кислоты (смесь D- и L-изомеров молочной кислоты) и удаление из смеси ее D-изомера может положительным образом отразиться на эффекте применения этого раствора.

По поручению Отдела научных исследований ВМФ (Office of Navy Research, ONR) Институтом медицинских исследований (Institute of Medicine, IOМ) выполнен анализ текущего состояния дел в области вопроса о восполнении объема жидкости, результат этого исследования опубликован в статье под названием «Восполнение потерь жидкости: научные предпосылки применения этого метода при боевых ранениях и травмах мирного времени» (Fluid resuscitation: State of the science for treating combat casualties and civilian injuries). В данной статье приводится ряд рекомендаций, включающих рекомендации о прекращении применения молочной кислоты с целью восполнения потерь жидкости и необходимость разработки новых подходов к данному методу лечения. В результате в настоящее время компания Baxter Corp. начала выпускать раствор Рингера-лактат, содержащий только L-изомер молочной кислоты. В гражданском секторе медицины в настоящее время существует тенденция к применению принципа «допустимой гипотензии», позволяющего с помощью инфузионных растворов поддерживать артериальное давление на уровне ниже оптимального при условии, что у пострадавшего отсутствуют признаки травмы головного мозга и он находится в сознании. В литературе встречаются сообщения о снижении в результате этого частоты развития у пострадавших таких относительно нередко встречающихся осложнений, как респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) и синдром полиорганной недостаточности.

Изменился подход к выбору растворов, применяемых при ранениях. СОТССС в настоящее рекомендует применять небольшой объем коллоидных растворов, которых по сравнению с кристаллоидными для достижения аналогичного эффекта необходимо в три раза меньше. Коллоиды обладают логистическими преимуществами, что, безусловно, важно в условиях театра боевых действий, с особенностями которого гражданская медицина не знакома.

Рекомендуется введение до 1 л коллоидных растворов в виде двух пакетов по 500 мл. Другой причиной перехода на коллоидные растворы стали литературные данные об отсутствии разницы между конечными результатами лечения при начальном восполнении потери жидкости с использованием коллоидных и кристаллоидных растворов. Несмотря на опубликованный в 1999 г. обзор ЮМ и рекомендации ряда согласительных комиссий военных ведомств о применении 7,5% гипертонического раствора хлорида натрия, СОТССС не может рекомендовать использование этого раствора, поскольку он в США не производится.

Альтернативой ему могут быть 5% и 3% гипертонические растворы хлорида натрия, которые также обладают преимуществами логистического характера и могут применяться без последствий, кроме того они обладают модулирующим эффектом на развивающийся вслед за ранением иммунный ответ организма.

Таким образом, в настоящее время рекомендуется всем раненым выполнить венозный доступ (с гепариновой пробкой), однако вводить растворы без показаний не следует. Для определения показаний к введению инфузионных растворов рекомендуется оценка состояния сознания и пульса раненого, эти показатели являются надежными критериями тяжести состояния пострадавшего и поэтому должны учитываться при принятии решения о необходимости восполнения потерь жидкости. У большинства раненых состояние сознания и характер пульса остаются нормальными. В таких ситуациях рекомендуется пероральная гидратация.

В гражданском секторе медицины пероральная гидратация у пациентов с травмами считается порочной практикой, однако в военной медицине ситуация обратная. В мирное время оказание помощи пострадавшим может потребовать применения общей анестезии для обработки раны или выполнения ортопедических вмешательств. Поэтому традиционно считается, что для предотвращения аспирационных осложнений желудок пациента должен быть пуст. Однако нам известно, что экстренные операции при травмах всегда выполняются с наполненным желудком, а частота аспирационных осложнений при выполнении интубации трахеи в быстрой последовательности очень низкая. Таким образом, ясно то, что пероральная гидратация пациента не обязательно приводит к отрицательным последствиям, и не существует никаких доказательств, что она вредна для пациента. При легких ранениях и сохранении критики к собственному состоянию раненые сами могут просить пить, современный подход в лечении рекомендует не препятствовать им в этом, поскольку большинству из них общая анестезия впоследствии не понадобится. Следует, однако, заметить, что существуют различия между пероральной гидратацией и пероральной регидратацией, т. е. восполнением потери жидкости.

- Читать далее "Гемотрансфузии при боевых травмах. Показания"

Оглавление темы "Боевые травмы":