Системы оказания военно-медицинской помощи при боевых травмах. Принципы

Ранее военная доктрина основывалась на принципе линейного ведения боевых действий. Этот принцип работал достаточно хорошо, однако в настоящее время на смену ему пришел принцип нелинейного ведения боевых действий, и в таких случаях раненые не обязательно должны проходить через все этапы оказания медицинской помощи. В ходе войны в Ираке многие медицинские подразделения различных уровней находились в непосредственной близости друг от друга.

Обширный опыт лечения пострадавших, накопленный в мирное время, диктует нам необходимость объединения травматологических центров различных уровней в единую систему оказания помощи, что самым положительным образом сказывается на исходах лечения пациентов. Для тяжелораненого ключевым моментом для достижения оптимального результата является транспортировка его в медицинский центр, обладающий наиболее широкими возможностями, и в самое короткое время.

В идеале пострадавший должен быть доставлен не в ближайшее медицинское учреждение, а, в зависимости от характера полученной травм, в соответствующий травматологический центр наивысшего уровня. Тем не менее, роль травматологических центров II и III уровней также важна — они необходимы для оказания медицинской помощи местному населению, также они могут брать на себя часть нагрузки при перегруженности травматологических центров I уровня.

Сотрудники центров II и III уровней также занимаются медицинской сортировкой, направленной на то, чтобы не перегрузить пострадавшими травматологический центр I уровня. В гражданских условиях адекватное проведение сортировки позволяет избежать направления тяжело пострадавших в несоответствующий тяжести их повреждений медицинский центр. Подобный подход к оказанию помощи пострадавшим необходимо перенести и в область военной медицины.

Исходя из вышесказанного, следует заметить, что BAS, хотя и выполняет ряд важных функций, однако не играет никакой роли в лечении раненых, а стало быть, тогда его необходимо миновать, если позволяет ситуация. На BAS возложено много жизненно важных обязанностей, в т.ч. обслуживание больных военнослужащих и поддержание их боеготовности, однако он слабо оснащен для оказания помощи при травмах и может способствовать задержке транспортировки пострадавшего в подразделение более высокого уровня.

Если состояние раненого позволяет, то этап BAS лучше миновать и сразу транспортировать пострадавшего на более высокий уровень. Лишь изредка в условиях BAS неоходимо выполнить дренирование плевральной полости или установку воздуховода, никакой определенной помощи, которую бы не смог выполнить санинструктор или ротный медик, здесь оказано быть не может.

Также следует понимать, что установка плеврального дренажа в условиях подразделений типа BAS занимает некоторое время, а поскольку эта процедура лишь изредка выполняется по жизненным показаниям и выполняется неопытным человеком при поддержке опять же неопытного ассистента, время, необходимое для выполнения этой процедуры будет еще больше, а каждая минута в таких ситуациях очень дорога.

Кровотечение может быть остановлено наложением давящей повязки или турникета, а в случаях продолжающегося неконтролируемого кровотечения из сосудов туловища раненого лучше как можно быстрее доставить в хирургическое подразделение, чем проводить ему поддерживающую терапию в условиях BAS. В BAS обычно отсутствует возможность рентгенологического исследования при легких ранениях, а в более тяжелых ситуациях пребывание раненого в BAS может отсрочить выполнение хирургического вмешательства. В BAS раненого следует транспортировать только тогда, когда поблизости нет подразделений IIб или III уровня.

Эти же принципы справедливы и в отношение подразделений IIб уровня. Наилучшим для раненого будет, если он будет транспортирован напрямую в подразделение III уровня, за исключением случаев, когда отсрочка в лечении является недопустимой или предполагается, что раненый не нуждается в лечении в условиях подразделения III уровня. Напротив, если предполагается, что раненый скорее всего вернется в строй, его не следует транспортировать далеко из района ведения боевых действий. Возьмем, к примеру, случаи открытых переломов.

оказание военно-медицинской помощи

Такие раненые оставляются в районе ведения боевых действий очень редко, а, следовательно, окончательное лечение их в условиях подразделений Пб уровня не оправдано. Поэтому, при изолированных открытых переломах без сосудистых осложнений транспортировка их напрямую в подразделения III уровня минуя I и II уровень, наилучшим образом отвечает интересам раненых и способствует эффективному функционированию системы оказания помощи пострадавшим.

Подразделение IIб уровня обеспечивает оказание хирургической помощи, будучи развернутым на небольшой площади и обходясь минимальным количеством медперсонала. Данные подразделения имеют давнюю историю и стали неотъемлемой частью военной медицины. Считается, что эти подразделения предназначены лишь для «спасения жизни и сохранения конечностей», однако они могут оказаться полезными и в ряде других ситуаций. Вне зависимости от типа подразделения в них нередко могут выполняться отдельные виды операций.

Так, в условиях этих подразделений с успехом выполняются аппендэктомии, операции по поводу перекрута семенного канатика, дренирование абсцессов и грыжесечения, что способствует в целом сохранению боеспособности вооруженных сил. Эти пациенты могут за относительно короткий период вернуться в строй, поэтому нет необходимости транспортировать их в подразделения III уровня, которые к тому же могут быть и без того сильно загружены. Также необходимо добавить, что в текущей войне транспортировка этих пациентов осуществлялась вертолетами, что довольно дорого и сопряжено с определенным риском.

В условиях подразделений IIб уровня могут выполняться такие операции, как промывание и обработка открытых переломов, с ними без труда могут справиться и общие хирурги, это позволит перевести раненых из группы приоритетных для дальнейшей эвакуации в группы обычных пациентов. Эта группа пациентов эвакуируется вертолетами, осуществляющими ежедневное пополнение запасов медицинского подразделения, что безусловно выгоднее, чем вызов вертолета не по расписанию. При экстренном заказе борта, вертолет MEDEVAC обычно летит в паре с боевым вертолетом, такой полет существенно дороже и опасней обычного. Решение оперировать пациента требует тщательного взвешивания всех за и против, однако решение не оперировать требует еще большей ответственности.

Лечение должно быть индивидуализировано исходя из особенностей конкретного раненого, его подразделения и выполняемых им задач. Например, в ситуации с большим числом раненых одному из них необходимо проведение мероприятий по «контролю повреждений», тогда все остальные раненые также должны быть эвакуированы в экстренном порядке и первую очередь. В таком случае, после того как был вызван борт MEDEVAC, все остальные раненые, помощь которым могла бы быть оказана в условиях подразделения II уровня, например, промывание ран при открытых переломах, переводятся в статус первоочередных для эвакуации и эвакуируются вместе с неотложным пациентом. Это позволяет не откладывать на неопределенное время экстренную эвакуацию и избавляет от необходимости второго или третьего вылета.

Преимуществом хирургических подразделений IIб уровня является их мобильность, однако она же является и их недостатком. Основными недостатками проведения операций в условиях подразделений Пб уровня является отсутствие на этом этапе ряда узких специальностей, например, нейрохирурга, запаса крови, отсутствие ряда компонентов крови (СЗП, криопреципитата, тромбоцитов), отсутствие сложных методов диагностики (КТ) и невозможность проведения долговременной интенсивной терапии.

Поэтому некоторые из операций, выполняемых в условиях подразделений Пб уровня, являются этапными операциями, входящими в алгоритм мероприятий по «контролю повреждений», недостатком которого является возможная необходимость проведения нескольких наркозов и хирургических вмешательств. Несмотря на то, что операции, выполняемые на этапе подразделений IIб уровня должны быть этапными операциями в составе мероприятий по «контролю повреждений», все же если пациент может перенести окончательную операцию расширенного объема, то может быть выполнена и она. Необходимо отметить, что все операции, проводимые на этапе IIб уровня, должны выполняться в рамках мероприятий по «контролю повреждений». Окончательное лечение, осуществляемое на этом этапе, также играет важную роль, позволяя разгрузить подразделения III уровня в случаях массового поступления раненых.

Если все случаи всегда будут направляться в подразделения III уровня, эти подразделения просто окажутся перегруженными. Данный вариант по большому счету ничем не отличается от системы оказания помощи пострадавшим в гражданском секторе медицины. Пострадавшие доставляются не в клиники (BAS), а сразу в травматологическое центры. Однако не всех пациентов следует транспортировать сразу в травматологические центры I уровня, иначе они бы оказались сильно перегруженными. Тяжелораненых следует транспортировать напрямую в центры наивысшего уровня, если только их состояние позволяет перенести транспортировку.

Как и ранее, все три рода войск сегодня имеют собственные передовые хирургические подразделения. В ходе военных маневров эти подразделения выполняют вполне конкретные задачи, и проблема в том, что полевые командиры уже привыкли к тому, что у них всегда под боком имеется небольшая бригада хирургической поддержки. Небольшой размер этих подразделений является большим преимуществом, для их развертывания необходимо намного меньше места, чем для обычных подразделений III уровня.

Однако и возможности у такого подразделения на самом деле минимальны, что не всегда хорошо, особенно если поблизости развернуто полноценное подразделение III уровня. Иногда, в зависимости от рода войск, в этих подразделения есть хирурги-ортопеды, однако возможность выполнения полноценных ортопедических вмешательств у них отсутствует. Эти подразделения также оснащены портативной ультразвуковой аппаратурой и небольшим запасом препаратов крови, в частности эритроцитов.

Резервы: резервные подразделения по своим возможностям похожи на подразделения в действующих войсках, за одним лишь очень важным исключением. Если усредненные их возможности могут быть похожи, то полный спектр возможностей и тех и других намного шире. К резервным подразделением относятся подразделения Национальной гвардии.

Последние отличаются тем, что они контролируются и финансируются администрацией штатов, а не федеральным правительством. Опыт и уровень образования персонала, входящего в состав этих подразделений могут быть очень высокими, поскольку эти люди работают в травматологических центрах I уровня, но, с другой стороны, часть персонала может работать не в медицине или в сферах, не связанных с оказанием экстренной помощи, а опыт работы в крупных травматологических центрах может быть скорее исключением, чем правилом. У активно работающего персонала опыт лечения пострадавших постоянно уменьшается, поскольку лишь несколько военных медицинских учреждений сталкиваются с такими пациентами на постоянной основе.50 Если некоторые из врачей могут получить необходимый опыт, обучаясь в резидентуре, то другой персонал, например, медицинские сестры, вспомогательный лечебный персонал, санинструкторы и ротные медики, редко имеют какой-либо опыт работы с пострадавшими. Для решения данной задачи все три рода войск организовали учебные центры, базирующиеся в крупных гражданских травматологических центрах, однако большинству людей из числа резервного персонала так и не удалось закончить это обучение. В настоящее время учебные медицинские центры сухопутных войск находятся в Майами и Нью-Йорке, ВВС — в Балтиморе, Цинциннати и Сент-Луисе, ВМФ — в Лос-Анджелесе.

- Читать далее "Восполнение потерь жидкости при боевых травмах. Инфузионная терапия"

Оглавление темы "Боевые травмы":
  1. Системы оказания военно-медицинской помощи при боевых травмах. Принципы
  2. Восполнение потерь жидкости при боевых травмах. Инфузионная терапия
  3. Гемотрансфузии при боевых травмах. Показания
  4. Кровезаменители при боевых травмах. Показания
  5. Гемостатики при боевых травмах. Показания
  6. Турникеты при боевых травмах. Показания
  7. Контроль повреждений при боевых травмах. Особенности военно-полевой тактики
  8. Лапаротомия при боевых травмах. Объем вмешательства при тактике контроля повреждений
  9. Эвакуация и транспортировка раненых воздушным транспортом. Принципы
  10. Тактика при боевых травмах головного мозга. Принципы

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: