Гемостатики при боевых травмах. Показания

Гемостатики в боевых условиях: системная и местная гемостатическая терапия является относительно новым для травматологического сообщества направлением, поэтому точную ее роль еще предстоит определить. Однако на сегодняшний день уже есть многообещающие результаты применения этих новых концепций и в полевых условиях. Благодаря немалым финансовым вложениям и ряду долгих научных изысканий, были разработаны несколько гемостатических препаратов для системного и местного применения у пациентов с травмами. Относительно новым в этой области препаратом является рекомбинантный фактор VIIa (rVIIa), изначально использовавшийся у пациентов с гемофилией. Опыт его применения у этой категории больных вскоре открыл ему дорогу и в область травматологии. Сообщения о случаях применения этого препарата при травмах и последующее серийное применение и эксперименты на животных показали, что препарат обладает большим потенциалом в лечении пациентов с травмами.

На сегодняшний день существует лишь одно проспективное исследование, доказавшее эффективность применения препарата. В данном исследовании показано увеличение уровня выживаемости пострадавших при использовании rVIIa, однако оно оказалось статистически незначительным. В этом же исследовании показано снижение потребности в трансфузиях ЭМ у пациентов, получавших rVIIa. Чтобы этот препарат мог применяться в травматологии, необходимо доказать его эффективность и безопасность. Препарат действует на уровне тканевого фактора свертывания и тромбоцитов и способствует формированию свертка крови, уменьшая тем самым выраженность кровотечения в зоне повреждения. То есть препарат, вводимый системно, попадает в поврежденный кровеносный сосуд и действует только там, где имеется повреждение. Тканевой фактор, с которым связано действие rVIIa, в сосудах человеческого тела распространен повсеместно, но высвобождается он только лишь в зоне повреждения эндотелия, с этих позиций применение препарата rVIIa выглядит идеально.

Современные литературные данные поддерживают безопасность применения данного препарата и свидетельствуют об очень невысоком уровне возможных осложнений. Однако надо заметить, что в области атеросклеротических сосудистых бляшек также отмечается повышение концентрации тканевого фактора, что при использовании rVIIa теоретически может привести к возникновению смертельных побочных эффектов. В настоящее время зарегистрировано 185 тромбоэмболических осложнений, возможно связанных с применением rVIIa, к ним относятся нарушения мозгового кровообращения, инфаркты миокарда, артериальные тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии и другие венозные тромбоэмболические осложнения.105 Однако учитывая, что военнослужащие, это все же относительно молодая популяция, эта информация может не иметь особого значения. Кроме того, в сообщениях говорится о применении препарата в дозах, превышающих несколько сотен тысяч единиц. В одной из последних статей, опубликованных в журнале New England Journal of Medicine, показана эффективность применения препарата у пациентов с острыми внутримозговыми кровоизлияниями. Авторы показали снижение темпов нарастания размеров кровоизлияния, снижение уровней инвалидизации и смертности. Несмотря на то, что окончательно судить об эффективности применения rVIIa пока еще рано, большинство хирургов, использовавших этот препарат в боевых условиях, верят, что он является хорошим подспорьем в лечении раненых с явлениями коагулопатии.

Препарат пока не получил официального одобрения к применению при травмах, но тем не менее более 700 доз его уже были использованы на различных этапах оказания медицинской помощи в ходе войны в Ираке. Исследование препарата в мирных условиях находится пока только на этапе планирования и пройдет еще несколько лет, пока будет доказана его клиническая эффективность. Данный препарат можно применять несколькими способами. Он может использоваться в качестве системного гемостатика для остановки травматического кровотечения либо в качестве средства для лечения коагулопатии. Разница между этими показаниями невелика и в большинстве медицинских центров препарат применяется для лечения рефрактерной к другим методам лечения коагулопатии. Основной преградой к назначению препарата является его высокая стоимость (1 доллар за мкг или 7-8 тыс. долларов за 1 дозу). rVIIa применялся в хирургическом госпитале в Баладе, врачами этого госпиталя было установлено, что для коррекции лечения коагулопатии неоценимую пользу приносят данные тромбоэластограммы.

гемостатики при боевых травмах

Местные гемостатики: это довольно интересная группа препаратов, военный опыт применения которых может быть в конечном итоге перенят и гражданским сектором медицины. Во времена войны во Вьетнаме основной причиной потенциально предотвратимых смертей (60%) были кровотечения, поэтому с началом войны в Ираке стали прилагаться усилия, направленные на поиск, разработку и внедрение местных гемостатических средств, которые могли бы быть использованы в полевых условиях ротными медиками, саниструкторами или самими солдатами. Было разработано множество таких средств, однако лишь два из них были одобрены к применению СОТССС. Оба они применялись в полевых условиях в ходе войны в Ираке. Один из них — это хитозан (HemCon"), являющийся продуктом, получаемым из раковин мелких ракообразных. Этот препарат может использоваться у любого человека, в том числе у тех, кто имеет аллергию на моллюски.

HemCon одобрен к применению Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (Food and Drug Administration, FDA), действующим веществом его является поли-N-ацетилглюкозамин, известный также как хитозан. Он не требует холодных или каких-либо других особых условий хранения. Основной механизм его действия связан с адгезией. Препарат выпускается в герметичной упаковке, содержащей одну повязку размером 10x10 см на подложке. Это относительно плотный материал, поэтому нередко могут возникнуть трудности с его моделированием и помещением в небольшую полость. В таких случаях пластинку препарата можно сломать или разрезать, придав ей необходимую форму и размер. Рекомендуемый способ применения состоит в удалении избытков крови с поверхности раны, помещении препарата на кровоточащую ткань, прижатие его и удержание в прижатом виде в течение 5 минут. Склеивание пластинки с тканями позволяет остановить кровотечение. Препарат относительно безопасен в использовании и может применяться как при легких, так и при тяжелых ранениях. При моделировании у животных тяжелых кровотечений показана эффективность препарата в самых различных ситуациях, в том числе при повреждении аорты. Армия получила этот препарат в свое распоряжение и в первом же сообщении о его применении была отмечена его эффективность как в условиях поля боя, так и на уровне военных медицинских подразделений.

Вторым препаратом из этой группы, также рекомендованным СОТССС, стал QuikClot. Этот продукт также получил одобрение FDA и по сути своей является минералом цеолитом, который абсорбирует на себе молекулы воды, а вместе с ней и факторы свертывания крови в месте кровотечения. Минерал является инертным веществом, однако в ходе абсорбции выделяет тепловую энергию, что приводит к его разогреванию.117 Поскольку величина выделяемой тепловой энергии может быть довольно высокой, поначалу казалось, что именно это и является механизмом действия этого минерала. Однако тестирование препарата, содержащего различные по составу цеолиты в условиях пониженной остаточной влажности показало снижение его эффективности несмотря на то, что уровень тепловыделения оставался прежним. Таким образом, это не универсальный «полевой коагулятор».

QuikClot применяется по всему миру, и не только морской пехотой США, но также и рядом других стран. Органы правопорядка и экстренные медицинские службы в США приобрели этот препарат для использования при травмах мирного времени и разного рода стихийных бедствиях. Преимуществами препарата являются его эффективность и низкая стоимость (для армии США его цена составила менее 10 долларов). Недостатками препарата являются выделяемое им тепло и консистенция, напоминающая песок или наполнитель для кошачьего туалета. Поэтому применение его в условиях некоторых ран или удаление из тканей может вызвать некоторые трудности.

Хотя материал и инертен, тем не менее, он как инородное тело может вызвать реакции организма, они минимально выражены, однако в литературе в будущем, наверняка, появятся сообщения об отдаленных последствиях его применения. Не так давно изготовитель препарата представил на рынок QuikClot в форме небольших пакетиков, напоминающих чайные, гранулы в которых после использования удалить не так сложно. В литературе встречаются данные об их наружном и внутреннем применении как в мирное, так и военное время. Необходимо, однако, заметить, что производители как HemCon, так и QuikClot не рекомендуют использовать эти препараты в полостях тела. Документировано более 100 случаев применения гранулярных форм препарата, но, тем не менее, опыта применения его пакетированной формы пока недостаточно. Методика использования QuikClot заключается в удалении избытка крови, помещении препарата на раневую поверхность и приложении давления.

Согласно рекомендациям СОТССС, местные гемостатические средства применяются в тех случаях, когда не удалось добиться эффекта использованием давящей повязки. При этом в начале используется НетСоп, если с помощью него остановить кровотечение не удается, то он удаляется и применяется QuikClot. Оба препарата достаточно эффективны, однако при проникающих ранениях, когда источник кровотечения располагается глубоко, поверхностное приложение любого из препаратов не позволит добиться желаемого эффекта. Несмотря на кажущуюся простоту использования, необходимо учитывать, что многие столкнутся с этими препаратами впервые в своей практике, поэтому необходимо соответствующее обучение.

- Читать далее "Турникеты при боевых травмах. Показания"

Оглавление темы "Боевые травмы":
  1. Системы оказания военно-медицинской помощи при боевых травмах. Принципы
  2. Восполнение потерь жидкости при боевых травмах. Инфузионная терапия
  3. Гемотрансфузии при боевых травмах. Показания
  4. Кровезаменители при боевых травмах. Показания
  5. Гемостатики при боевых травмах. Показания
  6. Турникеты при боевых травмах. Показания
  7. Контроль повреждений при боевых травмах. Особенности военно-полевой тактики
  8. Лапаротомия при боевых травмах. Объем вмешательства при тактике контроля повреждений
  9. Эвакуация и транспортировка раненых воздушным транспортом. Принципы
  10. Тактика при боевых травмах головного мозга. Принципы

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: