Антибиотикопрофилактика инфекций после травмы. Эфеективные дозы

Общие принципы антибиотикопрофилактики применимы и в травматологической практике. С целью профилактики антибиотики используются для предотвращения инфицирования раны или области хирургического вмешательства. Продолжительная антибиотикопрофилактика не влияет ни на глубокие/внутриполостные хирургические инфекции, ни на внутрибольничные инфекции, а, скорее, производит отбор более устойчивых патогенов в случае развития инфекции, что все чаще наблюдается после длительной профилактики.

Выбранный антибиотик должен быть безопасным и специфичным в отношении патогенных микроорганизмов (например, грамположительных кокков при ранах кожи/ мягких тканей, аэробных и анаэробных грамотрицательных палочек при проникающих ранениях живота с подозрением на повреждение полых органов). Предоперационная антибиотикопрофилактика заключается в достижении максимальной концентрации антибиотика в тканях во время разреза и ее поддержке на протяжении операции.

Хотя принципы фармакокинетики антибиотиков (ФА) должны соблюдаться неукоснительно, некоторые обстоятельства усложняют профилактическое назначение антибиотиков после травмы. Спазм сосудов нередко ухудшает проникновение антибиотиков в ткани. Длительная кровопотеря приводит к снижению концентрации антибиотика, особенно если он хорошо связывается с белками и медленно распределяется в тканях.

Отек тканей нарастает в течение первых 48-72 часов после повреждения, непредсказуемо изменяя объем распределения (Vd) многих антибиотиков. Поэтому для обеспечения адекватной концентрации в тканях при повышенном Vd может потребоваться увеличение дозировок. С другой стороны, введение жидкостей и отек тканей в сочетании с отрицательным влиянием ответа острой фазы приводит к гипоальбуминемии.
Гипоальбуминемия, в свою очередь, уменьшает связывание с белками, увеличивая свободную концентрацию лекарственных препаратов, имеющих высокое сродство к белкам.

Существует мнение, что пациентам с травмами для профилактики требуются более высокие дозы антибиотиков. Однако данные, касающиеся этого вопроса, весьма скудны. Большинство фармакокинетических исследований антибиотикопрофилактики при травме устарело, поскольку предметом изучения в них являлись аминогликозиды, которые в настоящее время с этой целью не используются.

В ранних исследованиях определенно показано, что высокие дозы аминогликозидов оправданы для профилактики, но уместность этих выводов на современном этапе сомнительна. В недавнем исследовании было продемонстрировано, что применение цефокситина в дозе 1 г достаточно эффективно для профилактики после проникающих ранений живота.

Достаточно определенные рекомендации по дозировкам можно дать в случаях проникающей травмы живота, поскольку они хорошо изучены. Руководством Восточного общества хирургии травмы (EAST) рекомендуется однократная доза антибиотика (то есть, цефалоспорина второго поколения) при отсутствии повреждения полых органов. К сожалению, поставка цефалоспоринов второго поколения теперь сомнительна.

Является ли антибиотикопрофилактика одним препаратом сравнительно надежной и эффективной при проникающей травме живота, еще предстоит выяснить, для чего потребуется проспективное исследование. Признанными факторами риска развития инфекции после повреждения полых органов являются шок до операции, повреждение ободочной кишки, число поврежденных органов брюшной полости, повреждение ЦНС и переливание крови.

антибиотикопрофилактика после травмы

При повреждении полого органа антибиотикопрофилактика должна продолжаться не более 24 часов (более длительные курсы не приносят пользы и бывают вредны, даже при повреждении ободочной кишки). Неясно, следует ли назначать более высокие дозы в случае шока.

Риск развития инфекции после повреждения мягких тканей изучен достаточно хорошо, однако это не относится к продолжительности профилактики. При ретроспективном обзоре 1436 раневых повреждений, 1054 из которых были абдоминальными, а 382 — ранами конечностей, Weigelt обнаружил, что частота инфицирования 331 чистой раны составила 3,2%, тогда как из 855 условно чистых и загрязненных ран было инфицировано 10,5% и 24,8% соответственно.

В другом проспективном исследовании рваных травматических ран (5521), обработанных в отделении неотложной помощи (ОНП), общая частота инфицирования составила 3,5%.81 Факторами риска развития инфекции небольших ушитых разрывов были сахарный диабет (OR 6,9; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,7-26,4), наличие инородного тела (OR 2,6; 95% ДИ 1,3-5,2), ширина раны (на мм) (OR 1,05; 95% ДИ 1,02-1,08 и возраст (на год) (OR 1,01,95% ДИ 1,00-1,30). Рваные раны головы и шеи гораздо реже подвергались инфицированию (OR 0,28; 95% ДИ 0,18-0,45).

Хотя выявление отдельных пациентов с высоким риском заражения может подтолкнуть к решению об антибиотикопрофилактике чистой раны, антибиотики, вероятно, не нужны при чистых, вовремя обработанных, разрывах на конечностях, что следует из одного проспективного рандомизированного исследования. С другой стороны, в мета-анализе восьми рандомизированных плацебоконтролируемых исследований профилактики пенициллином или макролидом при собачьих укусах частота инфицирования составила 16% у пациентов контрольной группы и ее значительное снижение после антибиотикопрофилактики вообще (OR 0,56; 95% ДИ 0,38-0,82), особенно при ранах рук (OR 0,23; 95% ДИ 0,05-0,95). Четкого ответа на вопрос о длительности введения антибиотика в этом исследовании не дано.

При укушенных ранах, нанесенных человеком, которые контами-нируются гораздо чаще, чем при укусах собаками, должен назначаться эмпирический лечебный курс антибиотиков по поводу предполагаемой инфекции.

Эффективность антибиотикопрофилактики при других повреждениях подтверждена не столь хорошо. При закрытых переломах длинных костей однократная доза антибиотика снижала риск возникновения инфекции (раневой инфекции, инфекции мочевых путей, инфекции дыхательных путей) на 60% (OR 0,40; 95% ДИ 0,24-0,67) в одном исследовании, но дополнительные дозы не давали какого-либо преимущества. Аналогично, однократная доза антибиотика была эквивалентна пяти дням профилактики при открытых переломах большеберцовой кости I/II класса в рандомизированном двойном слепом исследовании.

К сожалению, данные относительно соответствующей профилактики открытых переломов конечностей класса III, при которых может наблюдаться повышенный риск развития инфекций мягких тканей и остеомиелита, отсутствуют. Текущий стандартный режим, включающий применение цефазолина и гентамицина в течение 72 часов, основан на ретроспективных данных 70-х годов прошлого века и одного современного проспективного исследования по этой теме, что явно недостаточно для таких повреждений высокого риска. Руководство EAST, признавая недостаточность данных, дает всего лишь рекомендации уровня II по антибактериальной профилактике переломов класса III в течение 24 часов и открытых переломов класса III в течение 72 часов или в течение 24 часов после закрытия раны, в зависимости от того, что наступит ранее. Рекомендации Общества хирургической инфекции (SIS) по антибиотикопрофилактике открытых переломов включают обзор почти тех же групп исследований. Используя более строгую методологию, они приходят к заключению, которое даже более осмотрительно в отношении ценности профилактики открытых переломов более 24 часов или препаратами более широкого спектра, чем цефалоспорин первого поколения.

Данные, позволяющие информировать клинициста относительно антибиотикопрофилактики при травме груди, практически отсутствуют. Патогенез пневмонии редко бывает непосредственно связан с повреждением легкого; поэтому инфекцией, которую необходимо предотвратить, является эмпиема, частота встречаемости которой настолько низка, что любое научное исследование затруднено. EAST предлагает проводить антибиотикопрофилактику при торакостомии трубкой по поводу травмы в течение 24 часов цефалоспорином первого поколения, но только в качестве рекомендации III уровня.

Также недостаточно данных по антибиотикопрофилактике травматического повреждения мозга. Среди 215 пациентов с мониторами внутричерепного давления частота возникновения инфекции составляет 7,5% и не снижается с помощью профилактики. Основными факторами риска развития инфекции являются наличие подтекания спинномозговой жидкости (OR 6,3; 95% ДИ 1,5-27,4), установка устройств для последовательной передачи данных (OR 4,9; 95% ДИ 1,7-13,8) и продолжительность мониторинга больше пяти дней (OR 4,4; 95% ДИ 1,3-11,9).

При метаанализе 2 исследований, включавших 1241 пациентов с переломами основания черепа, 58% из которых получали антибиотикопрофилактику, обнаружено, что антибиотики не предотвращали развитие менингита в целом (OR 1,15; 95% ДИ 1,68-1,94) среди пациентов с подтеканием спинномозговой жидкости (OR1,34-,95 ИЛ 0,75-7.,41) и среди пациентов детского возраста (OR 1,04; 95% 0,07-14,90).

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Профилактика бешенства до и после травмы. Вакцинация"

Оглавление темы "Инфекции после травмы":
  1. Посттравматическая инфекция. Предрасполагающие факторы
  2. Генетическая предрасположенность к сепсису. Гены
  3. Влияние лечения на риск инфекции при травме. Последствия переливания крови
  4. Профилактика инфекции после травмы. Методы
  5. Уход за катетерами для профилактики инфекций - катетерные инфекции
  6. Антибиотикопрофилактика инфекций после травмы. Эфеективные дозы
  7. Профилактика бешенства до и после травмы. Вакцинация
  8. Профилактика сибирской язвы до и после травмы. Вакцинация
  9. Профилактика столбняка до и после травмы. Вакцинация
  10. Генерализованная постспленэктомическая инфекция. Вакцинация после спленэктомии

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: