Генерализованная постспленэктомическая инфекция. Вакцинация после спленэктомии

Генерализованная постспленэктомическая инфекция. Вакцинация после спленэктомии

Генерализованная постспленэктомическая инфекция является молниеносным, опасным для жизни состоянием, которое может возникнуть даже спустя годы после спленэктомии. Точная заболеваемость генерализованной постспленэктомической инфекции остается неизвестной.
Опубликованные данные варьируют вследствие отсутствия единого определения заболевания, различной продолжительности наблюдения, распределения по возрасту, показаний к спленэктомии и лежащего в основе заболевания.

Риск постспленэктомического сепсиса наиболее высок у детей, особенно младше двух лет. Имеются сообщения о случаях, возникших через 20-40 лет после спленэктомии. Совокупный критический обзор литературы по генерализованной постспленэктомической инфекции с 1952 по 1987 гг. показал, что заболеваемость у детей младше 16 лет составляет 4,4% при смертности 2,2%.

Соответствующие данные для взрослых — 0,9% и 0,8% соответственно. Заболеваемость сепсисом после спленэктомии, обусловленной травмой, составила 15,7% у младенцев и 10,4% у детей младше пяти лет.106 Спленэктомия по поводу гематологических заболеваний, таких как талассе-мия, наследственный сфероцитоз или лимфома, сопряжена с более высоким риском, чем спленэктомия, выполненная в результате травмы.
Наличие имплантатов селезенки или добавочных селезенок потенциально способствует более низкой частоте инфицирования после спленэктомии по поводу травмы.

Время, прошедшее после спленэктомии, также является важным фактором риска. Некоторые исследования показали, что 50-70% госпитализаций по поводу серьезных инфекций проводится в первые два года. У детей раннего возраста с удаленной селезенкой 80% случаев генерализованных постспленэктомических инфекций наблюдается именно в это время; однако некоторый риск сохраняется пожизненно.

Известны отдельные случаи генерализованных постспленэктомических инфекций, возникшие спустя более 40 лет после спленэктомии, кроме того, 33% постспленэктомических пневмококковых инфекций и 42% генерализованных постспленэктомических инфекций развиваются более чем через пять лет после спленэктомии.

Большинство генерализованной постспленэктомической инфекций вызвано инкапсулированными бактериями. Пневмококковая инфекция составляет приблизительно 50-90% описанных случаев при смертности до 60%. Еще 25% инфекций вызывают Haemophilus influenzae типа b, Neisseria meningitidis и стрептококки группы А.

Гемофильные инфекции особенно опасны у детей. Остальными возбудителями являются стрептококки группы В, Enterococcus spp., Bacteroides spp. и Pseudomonas aeruginosa.

Доказательные рекомендации по вакцинации после спленэктомии. У пациентов в возрасте от 2 до 64 лет с функциональной или анатомической аспленией ACIP рекомендует применять 23-валентную полисахаридную пневмококковую вакцину. Так как истинная заболеваемость генерализованной постспленэктомической инфекцией неизвестна, эффективность вакцинации нельзя установить точно.

Истинная неудача вакцинации наблюдается нечасто. Следует также предусмотреть вакцинацию против Н. influenzae типа b конъюгированной вакциной. Вакцинация против менингококка не устраняет риска инфицирования, поскольку вакцина не защищает от серотипа В, а защита от серогрупп С и Y является только частичной.
Тем не менее, лица с высоким риском заболевания (включая пациентов с аспленией) должны быть вакцинированы.

Выбор времени для вакцинации после спленэктомии. Выбор времени иммунизации после экстренной спленэктомии по поводу травмы до сих пор обсуждается, противоречивые данные поддерживают различные рекомендации. Частично проблема заключается в исследованиях, использующих антительные анализы, которые нередко служат причиной заблуждений.

Обширные исследования, проведенные в Дании, в 1991 г. привели к созданию национальных рекомендаций по вакцинации и ревакцинации детей и взрослых после спленэктомии. Согласно этим рекомендациям пациентов, подвергшихся неотложной или незапланированной спленэктомии по какой-либо причине, следует иммунизировать не менее чем через 14 дней после операции.

Несмотря на то, что двухнедельное ожидание вакцинации чревато ее упущением, имеющиеся данные четко указывают, что антительный ответ неоптимален, если пациент вакцинируется раньше, чем через 14 дней после спленэктомии. Отсрочка вакцинации свыше 14 дней не улучшает иммунный ответ.

Ревакцинация после спленэктомии. Многообразие методик ревакцинации нашло отражение в литературных источниках. Центры контроля заболеваний предлагают однократную реиммунизацию для детей старше двухлетнего возраста, лиц с высоким риском серьезной пневмококковой инфекции и лиц с вероятным быстрым снижением титра антител, подразумевая пациентов с функциональной или анатомической аспленией.

Однократная ревакцинация должна проводиться, по крайней мере, через пять лет после введения первой дозы, при этом дальнейшее дозирование не рекомендуется. Рекомендации ревакцинировать по поводу Н. influenzae типа b или менингококка В настоящее время отсутствуют.

Семивалентная конъюгированная пневмококковая вакцина (PCV7) рекомендуется для всех детей в возрасте 24-59 месяцев, имеющих риск развития инвазивной пневмококковой инфекции, включая детей с функциональной или анатомической аспленией.

Детям с высоким риском в возрасте 24-59 месяцев, которые не получали 23-валентную пневмококковую полисахаридную вакцину или PCV7, следует ввести две дозы PCV7 в интервале от шести до восьми месяцев, с последующей однократной дозой 23-валентной вакцины не менее чем через 6-8 недель после получения последней дозы PCV7. Дополнительная доза 23-валентной вакцины рекомендуется через 3-5 лет после введения последней дозы. Эта возрастная группа также должна получить вакцинацию против менингококка и Н. influenzae типа b.

Для детей с функциональной или анатомической аспленией рекомендуется антибиотикопрофилактика в виде перорального приема калиевой соли пенициллина V 125 мг два раза в день при возрасте до года и 250 мг два раза в день детям старшего возраста до полового созревания, независимо от состояния иммунизации.

- Вернуться в раздел сайта "травматология"

Оглавление темы "Инфекции после травмы":