Патологические изменения железистых клеток шейки матки. Прогноз

Патологические изменения железистых клеток шейки матки. Прогноз

В последнее время патологию железистого эпителия шейки матки выявляют значительно чаще с помощью цитологического и гистологического исследований. В 1979 г. Christopherson на основании крупных эпидемиологических исследований определил соотношение AIS к плоскоклеточному раку in situ как 1:239. С тех пор заболеваемость аденокарциномой шейки матки по сравнению с плоскоклеточным раком продолжает возрастать. Не исключено, что также увеличивается количество случаев преинвазивных злокачественных изменений железистого эпителия.

AIS часто сопутствует CIN; это происходит в 50 % случаев или более. AIS способна поражать весь эндоцервикс, но более чем в 95 % случаев она локализована в области соединения многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки и цилиндрического эпителия цервикального канала в так называемой переходной зоне. В нескольких исследованиях было показано, что патологические изменения железистых клеток связаны с ВПЧ-18; это относится к AIS и инвазивной аденокарциноме. Эпидемиологические факторы, способствующие возникновению этих изменений в плоском (CIN) и железистом эпителии (A1S), возможно, одни и те же, но они неизвестны.

Если при цитологическом исследовании выявлена патология железистого эпителия, необходимо обследовать цервикальный канал шейки матки. Возможно, больная с AGC пожелает пройти повторное цитологическое исследование, прежде чем будут выполнены другие диагностические процедуры. Нельзя забывать, что нормальное заключение повторного исследования может представлять ложноотрицательный результат.

Материал из цервикального канала для цитологического исследования получают с помощью щеточки или аналогичного приспособления. У большинства больных с AGC в Пап-мазках биопсия выявит более тяжелую патологию. Несмотря на то что кольпоскопические картины не всегда выглядят классическими и едва уловимые изменения могут быть пропущены, многие считают этот метод необходимым диагностическим этапом.

Кольпоскопические находки могут включать белесоватые ворсинки, которые выглядят толще и тупее нормальных на фоне незрелой метаплазии; могут присутствовать длинные неразветвленные горизонтальные сосуды, что позволяет заподозрить инвазивный процесс (аденокарциному или плоскоклеточный рак) и выполнить биопсию. Гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки из цервикального канала помогает установить правильный диагноз. Многие специалисты уверены в том, что конизация шейки матки представляет оптимальный диагностический метод, если до ее выполнения не был обнаружен инвазивный процесс.

Научные публикации свидетельствуют, что эта операция представляет адекватное лечение для AIS или менее тяжелой патологии, особенно если она выполнена в пределах здоровых тканей. Muntz и соавт. показали, что после конизации шейки матки по поводу AIS у 1 из 12 женщин, у которых она выполнена в пределах здоровых тканей, и у 7 из 10 с положительными краями резекции, т. е. наличием в них опухолевых клеток, после гистерэктомии в удаленных препаратах определяли очаги AIS.

В среднем в течение 3 лет (диапазон 1,5— 5 лет) авторы наблюдали 18 женщин после конизации шейки матки, выполненной в пределах здоровых тканей, и ни в одном случае не обнаружили рецидива заболевания. Данные из других источников аналогичны этим. Hitchcock с помощью обычного гинекологического осмотра и цитологического исследования в течение 13 лет наблюдал 21 больную с AGC, включая и A1S, после конизации шейки матки. Ни у одной больной не развились патологические изменения эпителия, несмотря на то что у 13 из них в краях резекции были обнаружены не полностью иссеченные патологические очаги. В отличие от этих авторов, другие были менее оптимистичными.

Poynor наблюдал 28 больных с диагнозом AIS, установленным благодаря кони-зации шейки матки. Перед этой операцией только у 9 (43 %) женщин этот диагноз был установлен в результате исследования соскоба цервикального канала. У 4 из 10 больных, у которых кониза-ция выполнена в пределах здоровых тканей, после повторной конизации или гистерэктомии были выявлены остаточные очаги AIS. У 4 из 8 больных с положительными краями после конизации были обнаружены патологические очаги в препарате после повторного хирургического вмешательства: в 3 случаях — AIS и в 1 случае — инвазивная аденокарцинома. У 7 из 15 тщательно наблюдавшихся больных после повторной конизации обнаружен рецидив, причем у 2 — инвазивная аденокарцинома.

Во многих публикациях указывается, что для женщин, которые желают иметь детей, ножевая конизация шейки матки представляет адекватный метод лечения, если в краях резекции нет патологического процесса; в этом случае вероятность сохранения патологии составляет 8 %, а при положительных краях резекции — 60 %. Если женщина настроена на беременность, а в краях резекции после конусовидного иссечения шейки матки остались опухолевые клетки, можно рассмотреть вопрос о повторной аналогичной операции. При лечении больных с подозрением на AIS предпочтение отдают холодной, или ножевой, конизации шейки матки, но не широкой ПЭЭ, т. к. в случае последней чаще обнаруживают опухолевые клетки по краям резекции и более высокий показатель рецидивирования.

Больным, не заинтересованным в рождении детей, может быть выполнена простая экстирпация матки как заключительный этап лечения AIS.

Согласно принятой в настоящее время медицинской практике всем женщинам с выявленными изменениями эпителия в Пап-мазках — дисплазией или CIN — необходимо провести обследование, включающее кольпоскопию, прицельную биопсию и диагностическое выскабливание цервикального канала, а затем на основании этих предварительных результатов по показаниям выполнить конизацию шейки матки.

- Читать далее "История кольпоскопии. Этапы развития"

Оглавление темы "Диагностика цервикальной неоплазии - CIN":