Методика кольпоскопии. Диагностическое выскабливание цервикального канала

Методика кольпоскопии. Диагностическое выскабливание цервикального канала

Кольпоскоп состоит из стереоскопического бинокулярного микроскопа с небольшим увеличением. Прибор снабжен центральным освещающим устройством и установлен на штативе, меняющем его положение, с трансформатором внизу. Можно использовать несколько уровней увеличения, но чаще всего применяют от х8 до х18. Между источником света и изучаемым объектом можно расположить зеленый фильтр, чтобы лучше рассматривать сосуды и различать цветовые оттенки между нормальной и измененной тканью. Исследование обычно занимает несколько минут.

В основе кольпоскопии лежит исследование зоны трансформации. Эта зона представляет область шейки матки и влагалища, первоначально покрытой цилиндрическим эпителием, который вследствие процесса, называемого метаплазией, замещается на плоскоклеточный. Широкий диапазон визуальных признаков, свидетельствующих об изменениях в этой ткани, составляет предмет изучения кольпоскопии. Приобретаемые по наследству множественные варианты сосудистой сети, а также пути дифференцировки остаточных желез, выстланных цилиндрическим эпителием, и их протоков определяют значительное разнообразие кольпоскопических картин в зоне трансформации.

Ранее утверждали, что шейка матки в норме покрыта плоским эпителием, а наличие цилиндрического эпителия, который выстилает стенки цервикального канала, на поверхности эктоцервикса представляет собой патологическое явление. Исследования Coppleson и соавт. позволили установить, что цилиндрическая эпителиальная ткань может находиться на поверхности эктоцервикса по крайней мере у 70 % молодых женщин и распространяться даже на своды влагалища — у 5 %. Возможно, этот процесс трансформации цилиндрического эпителия в плоский протекает на протяжении всей жизни женщины. Однако было показано, что эта нормальная физиологическая зона трансформации наиболее активна в течение трех периодов жизни женщины: внутриутробный, пубертатный и во время первой беременности. Этот процесс ускоряется в кислой среде и находится под существенным влиянием эстрогенов и прогестерона.

Классификация кольпоскопических признаков была улучшена и упрощена, что значительно облегчило распознавание патологических картин: белый эпителий после обработки уксусной кислотой, мозаика, пунктация и атипические сосуды. Термин «лейкоплакия» остался для описания большого, утолщенного поражения белого цвета, которое часто можно видеть невооруженным глазом. Белый эпителий, мозаика и пунктация предвещают наличие атипического эпителия (CIN) и представляют мишени для прицельной биопсии.

Атипические сосуды чаще всего сопровождают инвазивный рак, поэтому в местах их расположения выполняют прицельную биопсию. Кольпоскопические картины коррелируют с морфологическими изменениями клеток и ткани, но они неспецифичны для установления окончательного диагноза, поэтому для его подтверждения необходима биопсия. Самым большим достоинством кольпоскопии признана возможность определить те участки для прицельной биопсии, которые поражены патологическим процессом и, следовательно, представляют наибольший интерес для гистологического исследования.

После завершения простой кольпоскопии следуют стандартные манипуляции. Сначала берут мазок для цитологического исследования, а затем шейку матки обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты, позволяющей не только удалить лишнюю слизь и клеточный детрит, но и обнаружить отличия патологически измененных тканей от нормальных. Кольпоскоп фокусируют на шейку матки и зону трансформации, включая зону перехода цилиндрического эпителия в плоский, осмотр осуществляют по часовой стрелке. В большинстве случаев обзору доступен весь очаг поражения и для биопсии может быть выбран наиболее атипичный участок. Если патологический процесс распространяется в цервикальный канал, за пределы видимости кольпоскопа, для установления диагноза необходимо провести конизацию шейки матки.

Диагностическое выскабливание цервикального канала выполняют независимо от того, распространяется на него патологический очаг или нет. Если на каком-либо этапе обследования обнаруживают инвазивный рак, конизацию шейки матки отменяют. План обследования основан на допущении, что выше в цервикальном канале нет других очагов CIN, если, конечно, с помощью кольпоскопа видна самая высокая граница поражения. Иначе говоря, CIN берет начало в зоне трансформации и распространяется на смежные участки шейки матки таким образом, что ее верхние границы видны, и есть уверенность, что выше, в цервикальном канале, не существует другой очаг. Кольпоскопия может только указывать на патологию, окончательный диагноз необходимо подтвердить результатами гистологического исследования. Прицельные биопсии в участках патологических кольпоскопических образований в комбинации с цитологическим исследованием дают максимально высокую точность при исследовании шейки матки и в диагностике ее заболеваний.

Возможно, самая большая ценность кольпоскопии заключается в том, что опытный специалист в этой области способен в большинстве случаев дифференцировать инвазивный рак от CIN и, выполнив прицельную биопсию, подтвердить диагноз, что позволит избежать конизации шейки матки. Это особенно важно для молодых нерожавших женщин, планирующих иметь детей, у которых коническая биопсия шейки матки может привести к проблемам, связанным с бесплодием. Кроме того, отказ от конизации шейки матки позволяет избежать госпитализации и анестезиологического риска.

Всем женщинам, кроме беременных, проходящим кольпоскопическое исследование, необходимо выполнить диагностическое выскабливание цервикального канала с целью исключить опухолевый процесс, даже если патологический очаг на шейке матки полностью доступен осмотру. В публикациях приведены примеры нескольких больных инвазивный рак шейки матки, обнаруженным после проведенного амбулаторного лечения, которое было назначено без выскабливания канала шейки матки. Полагают, что эта диагностическая процедура позволила бы установить рак на более ранней стадии и избежать неадекватного лечения.

Диагностическое выскабливание цервикального канала выполняют от внутреннего зева шейки матки до наружного. Для того чтобы увидеть наружный зев, во влагалище вводят двустворчатое зеркало, причем для обследования женщины с патологическими изменениями в мазках следует использовать максимально большое зеркало. Осуществляют выскабливание стенок канала по всей его окружности, не извлекая из него кюретку; это делают 2 раза; наиболее приемлемы короткие уверенные движения; желательно, чтобы в соскобе присутствовала эндоцервикальная строма. В начале выскабливания больная может испытывать дискомфорт, который редко вынуждает врача прекратить диагностическую процедуру.

После завершения выскабливания полученный материал, включая всю кровь, слизь, клеточный детрит, необходимо собрать и поместить на бумажную абсорбирующую салфетку размером 5x5 см. Затем материал сворачивают в виде холмика и вместе с этой салфеткой помещают в фиксирующее средство. Результат считают положительным, если в соскобе морфолог обнаруживает ткань с признаками злокачественности. После кюретажа выполняют прицельные биопсии на шейке матки, используя кольпоскопические находки в качестве мишени и применяя специально предназначенный для этого инструмент Kevorkian—Younge или подобный ему, содержащий петлю, в которую может поместиться биоптат. Последний необходимо разместить на маленьком кусочке бумажной салфетки с соответствующей ориентацией, чтобы минимизировать касательное сечение полученного образца.

- Читать далее "Конизация шейки матки. Рекомендации"

Оглавление темы "Диагностика цервикальной неоплазии - CIN":