Лечение гидроцефалии у новорожденных и их реабилитация

Гидроцефалия — это церебральная патология, представляющая чрезвычайно актуальную проблему в детском возрасте, что сопряжено со значительным неврологическим дефицитом, потенциальной инвалидизацией и снижением качества жизни при этой болезни. Существует риск формирования необратимых изменений в нервной системе, а также снижения интеллекта (вплоть до умственной отсталости) при отсутствии своевременного выявления и терапии болезни. Прогноз при врожденной гидроцефалии определяется ранним началом и адекватностью проводимого лечения (фармакологического и/или оперативного — нейрохирургического).

M. Mataro и соавт. указывают, что средние значения коэффициента интеллекта (IQ) у пациентов с водянкой головной мозга снижены по сравнению с таковыми в общей популяции по ряду вербальных и невербальных функций. Среди получавших адекватную терапию пациентов в 40-65% случаев отмечаются нормальные показатели интеллектуальных функций.

Одним из серьезных осложнений гидроцефалии может являться эпилепсия (симптоматическая). Последняя бывает вызвана как самой гидроцефалией (структурно-морфологическими изменениями церебральных структур), так и установкой дренирующего шунта. Так, по данным Е.И. Степакиной (2004), шунтирующие операции у детей с активной гидроцефалией в 100% случаев приводят к снижению мозгового кровотока в области шунта, в 35,3% случаев обусловливают появление эпилептиформных изменений при ЭЭГ-исследовании, а у 29,4% больных инициируют эпилептические припадки.

Лечебные мероприятия при прогрессирующей гидроцефалии подразделяются на оперативные и терапевтические. При наличии признаков текущего воспалительного процесса в ЦНС показана соответствующая терапия (антибактериальными средствами, специфическими препаратами, а также глюкокортикоидами и человеческими внутривенными иммуноглобулинами — по показаниям).

Прогрессирующие формы гидроцефалии (как правило, окклюзионные), как более серьезный вариант патологии, требуют своевременного нейрохирургического вмешательства (проведение шунтирующей операции). Целью оперативного вмешательства является создание адекватного оттока ликвора при помощи специальных шунтов (дренирующих систем из синтетических материалов). Различают шунты, отводящие цереброспинальную жидкость из желудочков мозга в различные локусы организма (вентрикуло-перитонеальные, люмбоперитонеальные, вентрикулоатриальные). Так, одни шунты транспортируют избыточное скопление ликвора в перитонеальную полость, другие — в правый желудочек сердца.

Немецкий нейрохирург M.R. Weinzieri и соавт. описывают опыт применения при врожденной гидроцефалии шунтов с регулируемыми клапанами дифференцированного давления, a D.M. Sciubba и соавт. из США и С. Hayhurst и соавт. из Великобритании — шунтов с катетерами, импрегнированными антибиотиками (для профилактики и снижения риска их колонизации патогенными бактериями).

Вентрикуло-перитонеальное шунтирование — один из основных методов нейрохирургического лечения гидроцефалии, применяемый в России и за рубежом.
Существует метод хирургического лечения, получивший название «эндоскопическая третья вентрикулостомия» (перфорация нижней части III желудочка головного мозга для устранения блокирования потока СМЖ и увеличения ее оттока); другое название метода — «эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна III желудочка». Целью описываемой операции является создание путей оттока СМЖ из III желудочка в цистерны головного мозга, через пути которых происходит резорбция ликвора (как у здоровых индивидов). В частности, итальянский нейрохирург R. Faggin и соавт. сообщают об эффективности эндоскопической вентрикулостомии (III желудочек) в лечении врожденной гидроцефалии у детей первых месяцев жизни (возраст от 23 дней).

Другими разновидностями эндоскопического лечения гидроцефалии в различных клинических ситуациях являются акведуктопластика, вентрикулокистоцистерностомия, септостомия, эндоскопическое удаление внутрижелудочковой опухоли, а также эндоскопическая установка шунтирующей системы.

Из нейрохирургических манипуляций у новорожденных может применяться вентрикулярная пункция (через большой родничок). Эта наружная дренирующая манипуляция используется крайне редко, так как может сопровождаться большим числом осложнений (инфицирование и т.д.).

врожденная гидроцефалия

Имеются отдельные сообщения о применении интрадуральной спинальной эндоскопии (intradural spinal endoscopy) при лечении гидроцефалии и ассоциированных с ней состояний у детей.

При остром возникновении внутричерепной гипертензии используют препараты, обладающие выраженным мочегонным действием. К ним относятся: фуросемид (лазикс), вводимый внутримышечно — иногда в сочетании с раствором сульфата магния, глицерол (per os), маннитол (внутривенно капельно).

При необходимости в длительном (хроническом) лечении гидроцефалии в первую очередь назначается ацетазоламид (диакарб). Этот диуретик — представитель группы ингибиторов карбоангидразы (фермента, катализирующего обратимую реакцию гидратации диоксида углерода и последующую диссоциацию угольной кислоты). На 1-м году жизни (включая первый месяц жизни) препарат дозируется из расчета до 70-80 мг/кг в сутки. Дозирование ацетазоламида, схема и продолжительность его приема ребенком с гидроцефалией определяются детским неврологом.

Действие ацетазоламида связано с супрессией карбоангидразы в сплетениях желудочков головного мозга и со снижением продукции спинномозговой жидкости (т.е. гиполикворным действием).

Еще один важный эффект ацетазоламида заключается в противоэпилептическом действии (за счет торможения избыточных пароксизмальных разрядов нейронов), а симптоматическая эпилепсия относится к нередким осложнениям гидроцефалии. При возникновении побочных эффектов ацетазоламида (ацидоз и одышка) их применение систематически корригируют назачением бикарбоната натрия (из расчета 0,5 г 3 раза в день).

Симптоматическое лечение при гидроцефалии определяется индивидуальными показаниями и обычно включает: массаж, лечебную физкультуру (гимнастику), различные виды физиотерапии, а также стимулирующую терапию (ноотропные, метаболические, сосудистые препараты и пр.). Среди средств симптоматической фармакотерапии особенно широко применяются препараты кортексин, кальция гопантенат, аспарагиновая (ацетиламиноянтарная) кислота, глицин, семакс, винпоцетин и циннаризин.

Противосудорожные и сосудистые средства детям с врожденной гидроцефалией назначают при наличии соответствующих показаний.

Реабилитация новорожденных с гидроцефалией представляет многоуровневый и мультидисциплинарный процесс, требующий привлечения врачей различных специальностей. ЛФК — важнейший метод медицинской реабилитации, оказывающий положительное действие на различные функциональные системы организма детей с гидроцефалией. Максимальный положительный эффект достигается при комбинированном применении основных методов ЛФК, к которым относятся массаж (классический, специальный и т.д.) и комплекс лечебной гимнастики (физические упражнения, постуральные упражнения и лечение положением).

Детям с гидроцефалией рекомендуется диета, направленная на поддержание нормального состояния питания, а также адекватное потребление жидкости, витаминов и минеральных веществ. При необходимости (отсутствие возможности обеспечить поступление нутриентов и пищевой энергии оральным путем) проводится клиническое питание (энтеральное или парентеральное). Следует помнить, что у детей с гидроцефалией, родившихся недоношенными, потребности в энергии и пищевых веществах в течение сравнительно длительного времени отличаются от таковых для их доношенных сверстников; по завершении неонатального периода имеются некоторые особенности введения прикормов. В более старшем возрасте, когда многие дети склонны демонстрировать индивидуальные пищевые предпочтения и отказ от сбалансированного рациона питания, адекватному построению диеты также принадлежит немаловажная роль.

Поскольку назначение препаратов, обладающих мочегонным (наряду с гиполикворным) действием, является основой медикаментозного лечения гидроцефалии, в целях предотвращения обезвоживания организма необходимо предусмотреть адекватное потребление жидкости (включая входящую в состав продуктов питания: грудного молока или его заменителей и др.). Обязательным мероприятием является подщелачивание питья (раствором бикарбоната натрия) при возникновении ацидоза вследствие приема ацетазоламида. На фоне терапии ацетазоламидом обязательна дотация калия (аспаркам, панангин) в возрастной дозировке.

Среди пациентов с врожденной гидроцефалией внимание уделяется назначению препаратов витамина D (кальциферол), что обусловлено «рахитогенным» эффектом используемых при гидроцефалии препаратов диуретического/гиполикворного действия. В этой связи традиционные мероприятия по профилактике и лечению витамин D-дефицитного рахита должны быть спланированы и реализованы в полном объеме (начиная с неонатального периода; в дальнейшем предусмотрено более продолжительное назначение препаратов витамина D и кальция). Фармакоиндуцированная потеря солей кальция свойственна и клиническим ситуациям, сопряженным с применением большинства антиконвульсантов, используемых для коррекции судорог при симптоматической эпилепсии у детей с гидроцефалией.

Алиментарное восполнение потребности в кальции осуществляется за счет молочных продуктов, но при отказе от применения препаратов кальция можно рассчитывать лишь на дотацию макроэлемента в рационе питания на уровне до 50% необходимого.

Доступные в настоящее время методы лечения постгеморрагической гидроцефалии у новорожденных и грудных детей рассматриваются в обзоре D.Shooman и соавт. из Великобритании.

Поскольку в значительном числе случаев гидроцефалия (и другие врожденные аномалии ЦНС) могут быть установлены еще в периоде внутриутробного развития, рекомендуется сонографическое исследование плодов (начиная примерно с 17-й недели гестации). В ряде случаев считается показанным проведение МРТ-исследования, хотя, как указывают P. Peruzzi и соавт., последнее не имеет выраженных диагностических преимуществ по сравнению с ультразвуковыми методами.

В целях профилактики гидроцефалии у детей необходимо своевременное выявление и лечение внутриутробных инфекций у их матерей. Следует в полной мере проводить профилактику детского травматизма (ЧМТ) и нейроинфекций.

При планировании беременности рекомендуется медико-генетическое консультирование. В ряде случаев показан превентивный прием препаратов фолиевой кислоты (профилактика миеломенингоцеле и др.)

- Читать "Инсульты у новорожденных - эпидемиология, классификация"

Оглавление темы "Поражение периферических нервов у новорожденных":
  1. Болезнь Рефсума у новорожденных - причины, диагностика
  2. Классификация врожденной гидроцефалии - варианты
  3. Этиология и патогенез врожденной гидроцефалии
  4. Клиника гидроцефалии у новорожденных - проявления
  5. Диагностика гидроцефалии у новорожденных
  6. Лечение гидроцефалии у новорожденных и их реабилитация
  7. Инсульты у новорожденных - эпидемиология, классификация
  8. Инсульты у новорожденных - эпидемиология, классификация
  9. Повреждение нервов поясничного сплетения у новорожденных - причины, диагностика
  10. Повреждение нервов крестцового сплетения у новорожденных - причины, диагностика

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: