Современные принципы лечения паркинсонизма. Холинолитики при Паркинсонизме.

1. При устанавлении диагноза болезни Паркинсона больной должен непрерывно принимать противопаркинсонических препаратов всю оставшуюся жизнь.
2. Лечение назначается не позднее первого года болезни, то есть срока, достаточного для того, чтобы убедиться в правильности диагноза.
3. Лечение начинается в виде монотерапии одним из противопаркинсонических препаратов.
4. Препаратом первого выбора может быть любое противопаркинсоническое средство, в том числе холинолитик (при отсутствии очевидных противопоказаний — глаукома, аденома предстательной железы), амантадин, агонист ДА-рецепторов, ингибитор МАО-В.

5. Монотерапия любым препаратом первого выбора начинается с субпороговых доз, оптимальная индивидуальная доза подбирается постепенно в течение не менее 3—4 недель и осуществляется в пределах фармакотерапевтического окна, с установлением оптимальной однократной дозы и кратности приема в течение дня.
6. Комбинированная терапия назначается при недостаточной эффективности монотерапии, к монотерапии одновременно следует добавлять только один препарат из числа ППС в субпороговой дозе с последующим постепенным увеличением дозы.
7. Появление побочных эффектов требует уменьшения дозы или отмены препарата, ответственного за побочный эффект, возможная утрата эффективности терапии компенсируется пересмотром доз и кратности приема других ППС.
8. При длительном лечении болезни Паркинсона препаратами леводопы со временем развиваются проявления клинического патоморфоза, которые требуют специальной коррекции.

лечение паркинсонизма

Лечение холинолитиками

Эффективность холинолитиков при лечении паркинсонизма была установлена еще в XIX веке, когда Ж.М.Шарко впервые применил производное белены — скополамин. В 50-х годах XX века был синтезирован гидрохлорид корамифена (парпанит). Однако оба эти препарата вызывали выраженные побочные эффекты. В последующие годы был синтезирован целый ряд холинолитиков, нашедших широкое применение при лечении БП.

Определенным холинолитическим действием обладают также производные фенотиазина (дипаркол, парсидол, депаркин, парказин, динезин), однако опыт применения этих средств показал, что они менее эффективны, чем «чистые» холинолитики, и в последние годы их применяют редко.

Механизм действия холинолитиков связывают с уменьшением функциональной активности холинергических систем, благодаря чему восстанавливается нарушенное в связи с дефицитом ДА равновесие дофаминергической и холинергической активности в базальных ганглиях. Не исключено, однако, что механизм действия холинолитиков более сложен. Так, установлено, чтотригексифенидил и бензотропин блокируют обратный захват ДА из синаптической щели. Фармакоки-нетический профиль холинолитиков изучен только у тригексифенидила. Период его полужизни составляет примерно 1,7 ч. Клинический эффект тригексифенидила прослеживается между первым и четвертым часами после однократного приема.
Подавляющее большинство больных принимает препараты-холинолитики 3 раза или, реже, 4 раза в день.

Традиционно холинолитики служат препаратами выбора для монотерапии на начальной стадии паркинсонизма. В анализируемом нами контингенте больных холинолитики были первым препаратом в 46% случаев. Наш опыт показывает, что назначение холинолитиков позволяет отсрочить назначение препаратов леводопы. Специальные рандомизированные исследования, в которых бы сравнивалась эта способность у холинолитиков, ингибиторов МАО и агонистов ДА-рецепторов, не проводились.

Исследования фармакотерапевтической эффективности холинолитиков показали, что улучшение наступает у 60-77% больных, причем двигательный дефицит уменьшается на 10—25%. При этом в одних исследованиях отмечали преимущественное влияние на тремор и ригидность, в то время как акинезия оставалась резистентной к холинолитикам, в других — избирательное действие препаратов на отдельные симптомы не подтверждалось. Наличие в ряду холинолитиков большого числа препаратов делает актуальным вопрос выбора препарата для оптимальной индивидуальной терапии.

Поскольку речь идет о выборе препарата для многолетнего лечения, мы можем рекомендовать следующий подход. Сначала подбирается индивидуальная доза и кратность приема наиболее распространенного и хорошо зарекомендовавшего себя препарата — тригексифе-нидила. Лечение этим препаратом проводится в течение 3-4 месяцев. Затем каждые 3—4 месяца больному назначают другие доступные в данном регионе холинолитики (доза и кратность аналогичны). При таком эмпирическом подходе спустя 1,5—2 года выясняется индивидуальная чувствительность больного к разным холинолитикам. В дальнейшем для длительного лечения назначают индивидуально наиболее эффективный препарат. При необходимости назначить комбинированное лечение выбранный холинолитик не отменяют.

Побочные эффекты холинолитиков обусловлены блокадой периферических и центральных холинорецеп-торов. К числу периферических эффектов относятся сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания. Однако некоторые из периферических эффектов имеют и терапевтическое значение — уменьшаются слюнотечение и сиалоррея, прекращается недержание мочи. Холинолитики расстраивают аккомодацию и нарушают зрение вблизи. Они противопоказаны при закрытоугольной глаукоме. Наиболее значимым центральным побочным эффектом является нарушение когнитивных функций, обусловленное снижением холинергической иннервации лобных долей.

В связи с этим дискутируется вопрос о целесообразности назначения холинолитиков для многолетнего лечения и их назначении у пожилых больных.

При применении в составе комбинированной терапии холинолитики повышают эффект амантадина и леводопы, пролонгируют действие леводопы в случае истощения эффекта дозы, уменьшают выраженность моторных флуктуации в течение дня, а парентеральное введение ампулированных лекарственных форм (бипериден, бензотропин) может уменьшать тяжесть «выключений».

- Читать далее "Лечение препаратами амантадина. Принципы лечения препаратами амантадина."

Оглавление темы "Лечение болезни Паркинсона.":
1. Выбор оптимальной дозы противопаркинсонических препаратов. Кратность приема противопаркинсонических препаратов.
2. Комбинированное лечение Паркинсонизма. Адекватность терапии Паркинсонизма.
3. Побочные эффекты противопаркинсонических препаратов. Коррекция побочных эффектов противопаркинсонических препаратов.
4. Современные принципы лечения паркинсонизма. Холинолитики при Паркинсонизме.
5. Лечение препаратами амантадина. Принципы лечения препаратами амантадина.
6. Лечение препаратами леводопы. Применение леводопы при Паркинсонизме.
7. Ингибиторы МАО. Применение ингибиторов МАО при паркинсонизме.
8. Агонисты дофаминовых рецепторов. Бромокриптин при Паркинсонизме.
9. Эффективность бромокриптина. Каберголин при болезни Паркинсона.
10. Инвалидизация при болезни Паркинсона. Экспертиза трудоспособности при болезни Паркинсона.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: