Основанием для поисков эффективной комбинации противопаркинсонических средств могут быть следующие причины: 1) недостаточная эффективность начальной монотерапии — усугубление симптомов паркинсонизма при прогрессировании заболевания; 2) появление побочного эффекта при применении терапевтических доз препарата, используемого в качестве монотерапии. В первом случае при недостаточной эффективности начальной монотерапии препарат первого этапа обычно не отменяют, а добавляют к нему одно из других ППС с соблюдением указанных подходов к выбору индивидуальной оптимальной дозы.

Во втором случае тактика определяется выраженностью побочного эффекта.
Если, например, он проявляется рвотой и не купируется уменьшением дозы, то препарат отменяют. При умеренно выраженном побочном эффекте сначала добавляют другой препарат, чтобы не утратить эффективность терапии, потом снижают дозу или отменяют препарат, ответственный за побочный эффект.

Традиционный подход к назначению комбинированного лечения предусматривает последовательное добавление к холинолитикам сначала амантадина, а при недостаточной эффективности или истощении эффекта этой комбинации препаратов — добавление препаратов леводопы, а затем их замену на препараты леводопы пролонгированного действия. Ингибиторы МАО типа В, ингибиторы КОМТ и агонисты ДА-рецепторов традиционно используются для фармакологической коррекции осложнений длительной левадопотерапии (дискинезии и моторных флуктуации).

Но в последние годы ингибиторы МАО-В и агонисты ДА-рецепторов применяют и для начальной монотерапии. При назначении комбинированного лечения следует предусмотреть возможность уменьшения дозы одного или двух препаратов, составляющих такую комбинацию.

Индивидуальная дневная программа комбинированного приема противопаркинсонических средств предусматривает три возможных варианта: 1) каждое из ППС, входящих в программу комбинированного лечения, назначается в одной и той же дозе на каждый прием в течение дня (обычно 3—4 раза); 2) число приемов каждого из ППС в течение дня одинаково, но разовая доза каждого из них может быть различной; 3) число приемов каждого из ППС, величина разовой дозы и комбинация ППС при утреннем, дневном и вечернем приеме могут быть различны.

Адекватная и неадекватная терапия.

Мы определяем адекватную терапию как лечение, которое проводится с оптимальной дозой и оптимальной кратностью приема лекарств или с приемом вынужденной эффективной дозы. Неадекватную терапию мы определили как лечение с неоправданно поздними сроками начала, назначение ППС с заниженной или завышенной дозой или кратностью приема; с перерывами в приеме ППС; с несвоевременным назначением (ранним или поздним) комбинированной терапии, а также фармакотерапию с неоправданно быстрым темпом наращивания разовой и суточной дозы препарата леводопы.

В наблюдаемом нами контингенте наиболее частыми вариантами неадекватного лечения были: завышение дозы ППС, не соответствующее тяжести паркинсонизма и компенсаторным возможностям больного — 50%, перерывы в приеме ППС (особенно препарата леводопы) — 32%, быстрый темп наращивания дозы ППС — 20%.

Разные варианты неадекватной терапии, а тем более их сочетание, снижали эффективность длительного лечения, стабильность его результатов, что отрицательно сказывалось на состоянии адаптации пациентов, продолжающих трудовую деятельность.

Перерывы в приеме лекарств, «выходные дни», «лекарственные каникулы». Фундаментальной предпосылкой концепции полезности перерывов фармакотерапии является предположение о том, что при непрерывном насыщении организма лекарствами чувствительность взаимодействующих с ними рецепторов снижается, а следовательно, снижается и эффективность лекарственных средств. Полагают, что перерывы в приеме препаратов «дают отдых» рецепторам, а после «отдыха» восстанавливается их чувствительность к лекарствам и, как следствие, повышается эффективность лечения.

Рекомендуемые короткие перерывы, приуроченные к субботе и воскресенью у больных, продолжающих работу, получили название «выходных дней»; более продолжительные перерывы (их продолжительность авторами четко не определяется) — «лекарственных каникул». В реальной жизни причины перерыва в приеме лекарств могут быть различны. По данным нашего анализа, перерывы в приеме препаратов леводопы и других ППС чаще всего связаны со сложностями медикаментозного обеспечения, отсутствием непрерывного диспансерного наблюдения и четкого представления больных (и, к сожалению, врачей) о необходимости непрерывного приема ППС.

На основании нашего опыта можно утверждать, что «выходные дни» не повышают эффективность фармакотерапии. Этот прием оправдан только в одном случае — если у работающего больного возникают побочные эффекты, а программа их коррекции (снижение дозы препарата, замена его другим, изменение состава комбинированной терапии) оказывается неэффективной. При этом в «выходные дни» более целесообразно не полностью отменять лечение, а снижать дозу препаратов на 25—30%.

Что же касается применяемых некоторыми авторами «лекарственных каникул» (перерывов в приеме лекарств более 3 дней), то они, по нашим наблюдениям, не дают желаемого эффекта, а у больных со II и III степенью тяжести вызывают стойкое ухудшение состояния. Восстановить исходное состояние иногда не удается даже при возвращении к прежней схеме приема ППС.

- Читать далее "Побочные эффекты противопаркинсонических препаратов. Коррекция побочных эффектов противопаркинсонических препаратов."