Патофизиология сахарного диабета 1 типа. Аутоиммунная деструкция бета-клеток поджелудочной железы — основная причина сахарного диабета 1 типа. Снижение функции бета-клеток может произойти и не по аутоиммунному механизму. Но в обоих случаях жизненно необходима инсулинотерапия сразу же после постановки диагноза или вскоре после этого.

Если интенсивный контроль гликемии успешно начинается сразу после диагностирования сахарного диабета 1 типа, небольшое количество бета-клеток может сохранить свою функцию. У таких пациентов легче осуществлять интенсивный гликемический контроль по сравнению с больными, у которых эта функция полностью утрачена. Кроме того, при условии сохранения остаточной функции бета-клеток замедляется прогрессирование диабетических микроангиопатий.

Интенсивный гликемический контроль при сахарном диабете 1 типа

Исследование DCCT продемонстрировало, что интенсивный гликемический контроль у больных сахарным диабетом без осложнений, осуществляемый под руководством лечащей команды, достоверно снижает риск развития диабетической ретинопатии, альбуминурии (маркер диабетической нефропатии) и клинические проявления периферической сенсорной и автономной нейропатии. Интенсивный гликемический контроль — залог нормального протекания беременности и ее благополучного исхода.

Так как дефицит инсулина при сахарном диабете 1 типа в сущности абсолютен, его восполнение должно происходить в физиологическом режиме. Прием пищи и физическая активность должны гибко согласовываться с инсулинотерапией. Для достижения и поддержания нормального веса и роста обязательна разработка индивидуализированного плана питания. В общем плане питания 50—55 % общего калоража должны составлять углеводы, 15—20 % — белки и 30 % — жиры. Ограничения касаются насыщенных жиров и продуктов, богатых холестерином. Потребление же продуктов, богатых клетчаткой, поощряется.

Инструкции по изменению уровня постпрандиальной глюкозы в крови в зависимости от типа и количества съеденных углеводов важны. Довольно часто рекомендуется режим, включающий три основных приема пищи со вторым ужином и перекусами. Физические нагрузки должны быть спланированы по времени и осуществляться, по меньшей мере, по 5 дней в неделю в установленное время.

Заместительная инсулинотерапия осуществляется с помощью помпы или комбинацией базального инсулина с болюсными инъекциями перед основными приемами пищи. Для интенсивного контроля гликемии пациентам СД 1 типа обычно необходима доза 0,6—0,7 ЕД/кг веса в сутки. 50—60 % общей дозы они получают в виде базального инсулина, а остальную — в виде короткодействующего инсулина перед приемом пищи. Для помпы используется инсулин лизпро или аспарт.

Базальная скорость введения инсулина устанавливается как постоянная величина или она может программироваться вариабильно по необходимости (например, повышаться при феномене зари или понижаться при физической нагрузке). Болюсная доза перед едой зависит от уровня гликемии, содержания углеводов и объема пищи. Периодический контроль гликемии через 1—2 часа после еды будет помогать в выборе дозы при интенсивном ведении.

Такие же принципы предписываются больным сахарным диабетом 1 типа на режиме нескольких инъекций инсулина. Интенсивное ведение требует, по меньшей мере, 3 или 4 инъекции в день с мониторингом уровня глюкозы перед каждой инъекцией для достижения целевых значений гликемии натощак 80—120 мг% и HbAlc < 7 %. Длительно действующий инсулин должен применяться в качестве базального.

Инулин гларгин перед сном — превосходный вариант. Начальная доза для большинства пациентов — 0,3 ЕД/кг веса. Доза корригируется по результатам уровня гликемии натощак (целевые значения 80—120 мг%).

Используемые для помпы лизпро или аспарт предпочтительны для восполнения оставшихся 0,7 ЕД/кг от суточной дозы инсулина перед приемом пищи. Второй вариант базального инсулина — инсулин ультраленте, разделенный на две инъекции перед завтраком и ужином (общая доза 0,3 ЕД/кг). При этом варианте быстродействующие инсулины лизпро или аспарт могут вводиться одновременно с ультраленте перед завтраком и ужином.

Для прикрытия обеда используется инъекция быстродействующего инсулина. Естественно, что в этой общей схеме возможны индивидуальные варианты, так как имеет место различная чувствительность к инсулину, различная физическая активность и/или условия питания и другие факторы. При частом контакте с лечащей командой, большинство пациентов с сахарным диабетом 1 типа могут достичь целевых показателей интенсивного контроля гликемии.

Рекомендации по ведению пациентов с сахарным диабетом 1 типа

Цель рационального ведения больных — достижение нормальных показателей ключевых клинических и биохимических маркеров. Они определяются на основе длительных проспективных клинических исследований. В некоторых системах активный уровень устанавливается заведомо несколько выше нормы. Однако можно использовать другой прием — стараться достичь цели, признавая, что это не всегда возможно. Такая позиция верна для контроля гликемии при диабете. В данном случае гипогликемия, требующая помощи посторонних, может быть серьезным лимитирующим фактором.

Это особенно характерно для больных сахарным диабетом 1 типа, и это основная причина, по которой целевое значение HbAlc < 7% вместо пограничного значения большинства лабораторий — HbAlc < 6%.

Цели терапии у больных сахарным диабетом 1 типа следующие:

- Читать далее "Особые вопросы лечения сахарного диабета 1 типа"

1. Пример современной диагностики, лечения сахарного диабета 2 типа
2. Пример патогенетической терапии сахарного диабета 2 типа
3. Пример эффективности диетотерапии сахарного диабета 2 типа
4. Пример осложнений лечения сахарного диабета 2 типа
5. Пример лечения сахарного диабета 2 типа четырьмя препаратами
6. Пример инсулинотерапии сахарного диабета 2 типа
7. Пример лечения сахарного диабета 2 типа с осложнениями
8. Пример осложнений отсутствия контроля гликемии при сахарном диабете 2 типа
9. Современное лечение сахарного диабета 1 типа. Контроль гликемии
10. Особые вопросы лечения сахарного диабета 1 типа