Гистероскопический адгезиолиз. Методика гистероскопического лечения внутриматочных синехий

Гистероскопический адгезиолиз. Методика гистероскопического лечения внутриматочных синехий

Оперативную гистероскопию выполняют, как правило, под общей анестезией с использованием либо операционного гистероскопа, либо резектоскопа. Гистероскопический адгезиолиз можно проводить под местной анестезией в амбулаторных условиях с применением аналгезирующих средств или без них. Полость матки растягивают при помощи непроводящего гипоосмотического раствора иод манометрическим контролем, если используют электрохирургию.

Наиболее распространенными растворами служат глицин (1,5%), сорбитол (2,7%) и маннитол (0,54%). Основная методика — резекция внутриматочных сращений с помощью острой или тупой диссекции. Успешной гистероскопической резекции достигают при помощи острого рассечения полужесткими ножницами, с использованием электрохирургии или волоконно-оптического лазера.

Современные методики операционной гистероскопии для удаления внутриматочных спаек включают использование как жестких, так и полужестких гибких ножниц, проходящих через операционный канал 5,5-миллиметрового гистероскопа или монополярной электрохирургической системы с резектоскопом. Трансцервикальный резектоскоп с непрерывным потоком, как правило, используют с гистероскопом, имеющим внутреннюю и наружную оболочку диаметром 8 и 9 мм соответственно.

Синехии рассекают высокочастотной резектоскопической ручной электродной иглой, используя угловой электрод, 90-градусную петлю. Теоретически в связи с использованием электрокаустики следует принять во внимание негативное воздействие термического повреждения оболочки матки и миометрия с потенциальным риском разрыва матки при последующей беременности. Если приходится удалять большое количество синехий, использование лапароскопии необходимо для снижения риска перфорации матки.

Есть также сведения о проведении интраоперационного флюороскопического разделения синехий, но в этих случаях адгезиолиз зачастую оказывается неполным. Однако не выявлено явного преимущества использования электрохирургии или лазера над острым адгезиолизом с применением гистероскопических ножниц, вводимых через операционный канал гистероскопа. В последнее время появились сообщения об использовании в ограниченном количестве случаев коаксиальной биполярной электродной системы для внутриматочного адгезиолиза.
Его эффективность и безопасность аналогичны обычным методам, однако необходимо проведение дальнейших исследований.

При описании истории болезни введено понятие гистероскопического адгезиолиза с применением лапароскопического УЗИ у женщин с бесплодием и внутриматочными синехиями. Лапароскопический УЗ-датчик на 7,5 МГц вводили через 10-миллиметровый порт. Размещение сканирующей поверхности датчика непосредственно на серозной оболочке матки давало высококачественное изображение в реальном режиме времени и обеспечивало безопасную резекцию синехий.

Потенциальное преимущество над общепринятым абдоминальным методом заключается в точной локализации гистероскопических инструментов и более точном определении толщины стенки матки для того, чтобы минимизировать опасность перфорации матки. Эта методика кажется многообещающей, однако необходимо проведение дальнейших исследований, чтобы ею можно было заменить другие процедуры.

Адгезиолиз начинают снизу и выполняют в краниальном направлении до тех пор, пока не будет получен панорамный обзор полости матки и не станут видны устья фаллопиевых труб. Начинают адгезиолиз с внутреннего зева. Сначала рассекают пленчатые и центральные синехий, маргинальные и плотные сращения иссекают в последнюю очередь. Поддержание достаточного расширения служит ключом к успешной резекции внутриматочных синехий.

Valle и Sciarra описали использование введения метиленового синего через нижний канал гистероскопа в том случае, если возникают трудности с отделением синехий от нормального эндометриального покрова. Эта методика помогает определить плоскость сегментации для безопасного проведения адгезиолиза. Рабочее время проведения гистероскопического адгезиолиза изменяется в зависимости от серьезности синехий, и зачастую необходимо повторное вмешательство для адекватной резекции. Среднее рабочее время составляет 30 мин с диапазоном 10-60 мин.

В опубликованных исследованиях, которые описывают успешное использование коаксиальной биполярной электродной хирургической системы, сообщают об аналогичных результатах после применения обычных методов. Из 50 пациенток, у 12 из которых были обнаружены синехий, а еще у 12 - внутриматочные перегородки, септопластика и внутриматочный адгезиолиз были успешно завершены без каких-либо серьезных осложнений. Использование биполярной вапоризационной системы хорошо переносилось пациентками, оно безопасно и, вероятно, может служить эффективной альтернативой обычным гистероскопическим методикам при лечении внутри маточных синехий.

Одно из главных ее преимуществ — небольшой диаметр используемых электродов, которые можно легко вставить через рабочий канал №5 Fr 5,5-миллиметрового гистероскопа, а также применение изотонического раствора натрия хлорида, что связано со снижением гипонатриемии.

Женщины с тяжелой формой внутриматочных синехий и полной облитерацией полости матки входят в число наиболее сложных хирургических случаев. Ключом к успешному лечению служит определение правильной плоскости рассечения, не вызывающего перфорации матки. McComb и Wagner описали упрощенную технику для женщин с тяжелой формой синдрома Ашермана. При лечении 6 женщин успешный адгезиолиз был достигнут при использовании метрейринтера Пратта. Это позволило освободить достаточное пространство для начала проведения гистероскопии.

Изогнутый наконечник направляют к рудиментарному рогу матки, совмещенному с плоскостью тела матки. При этой технике манипуляции выполняют с двух сторон, превращая таким образом облитерированную полость в перегородку матки.

Затем гистероскоп перемещают к рудиментарному рогу через проход, созданный дилататором, и резекцию осуществляют таким же образом, как с перегородкой. Однако даже при такой методике отмечено три центральных перфорации матки, которые были быстро выявлены. У 5 из 6 женщин произошло зачатие, однако у 4 из 5 случились либо преждевременные роды, либо патология плаценты. И хотя данный метод действительно выявляет боковые границы полости матки, а рубцовая ткань разделяется, все же велика вероятность потенциальных осложнений.

Аналогичные методы применяли с использованием флюороскопического контроля направления при помощи 80-миллиметровой иглы Туохи калибра 16, которую вводили наряду с 5-миллиметровым гистероскопом, с аналогичными результатами. Целью было создание прохода при помощи либо дилататора, либо иглы с последующим разделением синехий гистероскопическими ножницами под визуальным контролем. Эти специализированные методы часто требуют многократных процедур для достижения адекватного адгезиолиза.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Радиологические методы лечения внутриматочных синехий. Гистеросальпингография (ГСГ)"

Оглавление темы "Внутриматочные аномалии":