Более радикально выполняется операция удаления паховых и бедренных лимфатических узлов по методу Дюкена, предложенному в 1934 г. Чаще производят двухэтапную операцию: радикальную вульвэктомию и через 20—40 дней удаление лимфатических узлов по методу Дюкена. Для операции по методу Дюкена больную укладывают в горизонтальном положении на спине с несколько разведенными ногами. Длинный вертикальный разрез кожи (около 20 см) проводят через середину пупартовой связки, пересекая ее. Верхний конец разреза находится на 6—8 см выше пупартовой связки, а нижний достигает вершины скарповского треугольника, у основания которого он должен проникать до апоневроза косой мышцы живота.

Кожу отсепаровывают в латеральную сторону почти до передне-верхней ости подвздошной кости и в медиальную— до джимбернатовой связки. При отсепаровке кожных лоскутов на внутренней их поверхности оставляют небольшое количество жировой клетчатки, чтобы не увеличивать риск их омертвения. Затем рассекают фасцию соответственно границам операционного треугольника «абв», ограниченного пунктиром на рисунке. Точка «а» соответствует передне-верхнему краю остистого отростка подвздошной кости, точка «б» — лобку, точка «в» расположена на палец ниже вершины скарповского треугольника. Рассечение производят с каждой стороны по направлению, указанному стрелками.

Рассекая основание треугольника (сторона «аб»), разрезают поверхностную фасцию по линии, слегда выпуклой кверху от остистого отростка подвздошной кости, до середины лобка, перевязывают подкожные сосуды, удаляют фасцию косой мышцы, отделяют предлобковую клетчатку, которую отводят внутрь, и достигают таким образом основания скарповского треугольника; часто на этом этапе операции уже встречаются крупные лимфатические узлы, покрытые пахово-абдоминальной клетчаткой. Такие узлы бывают также у передне-верхнего края остистого отростка подвздошной кости и реже в предлобковой клетчатке.

При рассечении наружной стороны («ав») операционного треугольника разрезают до мышцы фасцию, покрывающую портняжную мышцу от передне-верхнего края остистого отростка подвздошной кости до точки, расположенной на 1 см ниже вершины скарповского треугольника. Этот разрез производят, отступя на палец кнаружи от внутреннего края портняжной мышцы. Поверхностные сосуды a. circumflexa ilium superficialis перевязывают наверху у остистого отростка подвздошной кости. Затем перевязывают некоторые ветви подкожных вен, расположенных на поверхности бедра. Край фасции отбрасывают внутрь к нервно-сосудистому пучку, отделяя фасцию от портняжной мышцы. Проникая в бедренную впадину, удаляют fascia cribriformis до бедренной артерии, а также дополнительные ветви v. saphena.

Разрез внутренней стороны операционного треугольника («бв») производят по средней приводящей мышце от отростка лобковой кости до точки, расположенной на 1 см ниже основания скарповского треугольника; этот разрез идет до мышцы. Перевязывают срамные сосуды.

Отделяют фасцию от средней приводящей мышцы до большой бедренной вены. Перевязывают один или два сосудистых ствола, которые располагаются в промежутке между гребешковой и средней приводящими мышцами; это гребешково-приводящие артерии, у которых чаще всего удается распознать только нижний ствол.

На этом этапе четко вырисовывается удаляемый блок треугольной формы, фасциальные края которого легко соединить и образовать замкнутый пакет лимфатических узлов с окружающей жировой клетчаткой, прикрепленной к глубжележащим тканям с помощью двух ножек: 1) ножки скарповского треугольника, удлиненной и состоящей из всех поверхностных сосудов, уже перевязанных в периферической части операционного треугольника и впадающих в бедренную вену или выходящих из бедренной артерии; 2) бедренной ножки, состоящей из жировой клетчатки, лимфатических узлов и лимфатических сосудов, идущих через бедренный канал.

Освобождая ножку скарповского треугольника, рассекают крупные сосуды. Со стороны нижней вершины треугольника пинцетом подтягивают, перевязывая и последовательно разрезая на уровне бедренной артерии и вены, нижние наружные срамные сосуды, v. saphena, верхние наружные срамные сосуды, наружные подвздошные сосуды, a circumflexa ilium superficial, абдоминальные подкожные сосуды. Нужно также перевязывать малый ствол гребешково-приводящей артерии, исходящей из a. circumflexa ilium superficial; ствол этот виден над бедренной веной немного выше впадения v. saphena.

При освобождении бедренной ножки в подбрюшинном пространстве удаляют только близлежащие узлы, которые клинически могут не выявляться. Исходя из этого, не нужно открывать широкий доступ в тазово-подбрюшинную область и рассекать паховую связку. Шимбернатову связку также не разрезают, а лишь «отодвигают» пальцем; это позволяет не нарушать сосудистые анастомозы между сосудами эпигастрия и запирательными сосудами, а также не травмировать мелкие сосуды в подбрюшинной клетчатке.

Пинцетом приподнимают край удаляемого блока тканей и концами тупых ножниц освобождают бедренную ножку, удаляя узел Клоке (Cloquet) и участок подбрюшинной клетчатки, иногда содержащий небольшие лимфатические узлы. Во время иссечения не следует проникать очень глубоко внутрь, так как в область малого таза можно попасть очень легко, скользя по безымянной линии. На наружной стороне ножки следует обратить особое внимание на бедренную вену, поранить которую в этом месте очень опасно.

Закрытие бедренного кольца производят с помощью двух или трех швов, закрывая отверстие, через которое проходила бедренная ножка, как и при ушивании бедренной грыжи. После этого тщательно проверяют гемостаз во избежание последующей гематомы и накладывают слегка давящую повязку. В отлогих местах раны вводят дренажные трубки.

Возможным осложнением при операции является кровотечение. Можно поранить бедренную вену; если ранение произошло в скарповском треугольнике, можно попытаться наложить боковой шов, а при разрыве вены выше приходится перевязывать сосуд. Следует избегать повреждений анастомозов между эпигастральными и запирательными сосудами.

Вторичные осложнения при операции — это гематомы при плохом гемостазе.

Заживление первичным натяжением наступает редко в результате лимфореи и некроза краев кожной раны с нагноением. Не рекомендуется закрывать рану наложением частых швов. Швы с кожи снимают на 8— 9-й день после операции.

- Читать далее "Операция при краурозе. Биопсия шейки матки."