Операции при полном разрыве промежности.

Целью операции при полном разрыве промежности является восстановление анатомических соотношений тканей и органов путем расщепления рубца до полного разъединения и хорошей подвижности вовлеченных в рубец стенок прямой кишки, влагалища и окружающих их тканей. При соединении выделенных тканей необходимо найти в глубине рубца разошедшиеся края жома заднепроходного отверстия и соединить их при наложении швов.

Наш опыт показывает целесообразность использования методики операции при полном разрыве промежности, которую предложил Д. О. Отт при зашивании полных разрывов промежности, характеризующихся нарушением целости не только промежности, но и сфинктера заднего прохода и прямой кишки.

Во время предоперационной подготовки при полном разрыве промежности тщательно очищают кишечник от содержимого, как указывалось выше.

изображение полного разрыва промежности
Схематическое изображение полного разрыва промежности. А — сагиттальное сечение; Б — изображение en face.

Методика операции при полном разрыве промежности.

После обычной подготовки к влагалищной операции при полном разрыве промежности пулевыми щипцами или длинными зажимами Кохера захватывают заднюю стенку влагалища (чаще всего по средней линии, на 2 см выше разрыва кишки) и большие половые губы на уровне рубца между влагалищем и прямой кишкой. Очертания верхней части лоскута напоминают фигуру при неполном разрыве промежности, а нижнюю часть удлиняют кзади так, чтобы лоскут охватывал частично кишку и окаймлял ее переднюю разорванную часть. Это удлинение кзади, как пишет Д. О. Отт, имеет целью шире захватить область разорванных задних мышц промежности и сфинктера, а образовавшаяся выемка для переднего отдела кишки проходит на границе ее слизистой оболочки и кожи и имеет целью восстановить кишечную трубку. Фигура освежения напоминает контуры бабочки с раскрытыми крыльями. Несомненно, при этой операции необходимо индивидуализировать фигуру и площадь освежения, величину лоскутов по бокам заднего прохода; чем больше повреждение сфинктера, тем ниже должны спускаться эти концы, которые своими внутренними краями соприкасаются со слизистой оболочкой прямой кишки. Не следует очень широко захватывать в лоскут кожу промежности по бокам кишки, чтобы избежать натяжения тканей при наложении швов. Для этого нижнюю часть крыльев бабочки необходимо скашивать по мере приближения к заднему проходу.

Наметив скальпелем наружные контуры фигуры освежения, приступают к расщеплению рубцовой ткани, соединяющей края стенки влагалища со слизистой оболочкой прямой кишки. Острым скальпелем осторожно надсекают рубец и начинают отделение задней стенки влагалища от передней стенки прямой кишки. Чтобы не повредить при этом стенку кишки, скальпель следует держать параллельно последней и не наклонять его острие в направлении стенки кишки, которая при рубцовых изменениях может быть к тому же резко истончена. Отделение влагалища от прямой кишки производят до тех пор, пока не выйдут за пределы рубца. Только при этом условии соприкасающиеся стенки влагалища и кишки приобретают полную подвижность и швы накладываются без натяжения тканей. Расщеплять рубцовую ткань необходимо и в области, прилегающей к сфинктеру заднего прохода, чтобы в последующем можно было соединить далеко разошедшиеся его края, сшивая их без натяжения.

После этого отсепаровывают оставшуюся часть намеченного лоскута и удаляют его. Вначале накладывают узловатые швы из тонкого шелка, реже кетгута, на разрыв .кишки. После завязывания швы лежат вне просвета кишки. Мы предпочитаем накладывать швы из тонкого шелка, не прокалывая ими слизистую оболочку кишки. Первые 1—2 шва следует наложить на стенку кишки выше места разрыва, а последующие — в направлении от верхнего угла разрыва до нижнего края концов освежения, опущенных по бокам кишки. После завязывания швов прежняя фигура освежения промежности в виде бабочки превращается в треугольник и разрыв из полного переходит в неполный.

Хирург и помощники меняют перчатки, инструменты и обкладывают область операционного поля свежими стерильными полотенцами или пеленками.

Восстановление полного разрыва промежности
Восстановление полного разрыва промежности. А — наложение швов на разрыв кишки; Б — вив полного разрыва промежности после зашивания разрыва кишки

После того как зашита кишка на всем протяжении ее разрыва, приступают к наложению швов на концы жома заднепроходного отверстия. Концы кольцевой мышцы после разрыва сокращаются и уходят в глубину тканей. Их захватывают лигатурой из кетгута с помощью небольшой круто изогнутой иглы, которую вкалывают и круто выкалывают у края раны этой же стороны; то же производят на другой стороне, после чего шов завязывают, соединяя концы разорванного сфинктера. Целесообразно этот шов накладывать в виде восьмерки и подкреплять его вторым, более поверхностным швом. После этого накладывают несколько погружных тонких кетгутовых швов, соединяя мышечный слой стенки прямой кишки с окружающей клетчаткой. Затем зашивают освеженные поверхности влагалища и промежности, накладывают швы на леваторы, так же как при обычной кольпоперинеоррафии или неполном разрыве промежности.

Существует и другой, менее принятый метод зашивания прямой кишки, который применял И. Л. Брауде. Зашивание начинают с верхнего угла разрыва. Тонкую шелковую лигатуру проводят со стороны слизистой оболочки кишки справа и выводят наружу со стороны подслизистого слоя; на другой стороне иглу вкалывают со стороны подслизистого слоя, а выводят со стороны слизистой оболочки. При завязывании узла он лежит на слизистой оболочке в просвете кишки. Длинные концы лигатуры остаются в просвете кишки и концы ее свисают из заднего прохода. Следующие швы накладывают таким же образом и концы их в виде пучка свисают из заднепроходного отверстия.

В послеоперационном периоде лигатуры прорезываются и постепенно выходят наружу.

Данный способ зашивания разрыва кишки технически проще и более доступен менее опытному хирургу, особенно при свежих полных разрывах промежности, когда отмечается отечность тканей, имеются послеродовые кровотечения, а число опытных помощников нередко недостаточно.

И. Л. Брауде, используя этот способ, получал хорошие результаты. Мы этот способ не применяли и полагаем, что полный разрыв промежности, в частности и происшедший только что при родах, должен зашивать опытный хирург, так как неблагоприятный исход операции ведет к инвалидности, тяжелым моральным переживаниям женщины и нередко к распаду семьи.

Зашивание старого полного разрыва промежности по Брауде
Зашивание старого полного разрыва промежности по Брауде. А — освеженные края разорванной стенки кишки соединяют тонкими шелковыми швами так, чтобы узел лежал в просвете кишки; Б — концы разорванного жома захвачены лигатурой.

По окончании операции во влагалище вводят тампон, обильно смоченный вазелиновым маслом или синтомициновой эмульсией, и на промежность накладывают пращевидную повязку. При зашивании свежего разрыва промежности у родильницы тампон во влагалище не вводят.

Не отказываясь при соответствующих условиях от наложения швов на разрыв промежности в течение первых суток после родов и от применения вторичного шва на 7—12-й день после родов, всегда следует стремиться к зашиванию разрывов промежности сразу после родов, особенно полных разрывов, когда повреждена кишка и сфинктер заднего прохода. В. П. Михайлов, А. А. Терехова (1960) и К. М. Пичугин (1960) сообщают о благоприятных результатах применения вторичного шва, что рекомендуем и мы.

Примерное описание операции зашивания полного разрыва промежности

После обычной подготовки к влагалищной операции наложены зажимы на заднюю стенку влагалища на 2 см выше верхнего утла разрыва кишки и на большие половые губы на уровне рубца между влагалищем и прямой кишкой. Скальпелем намечена фигура освежения в виде бабочки с развернутыми крыльями. При этом нижняя часть фигуры освежения охватывает переднюю разорванную часть кишки.

Скальпелем рассечен рубец между кишкой и стенкой влагалища, они отсепарованы друг от друга за пределы рубца. Рубцовая ткань рассечена в области разорванного сфинктера. Лоскут в пределах намеченных границ удален. На разрыв кишки наложены шелковые швы без прокалывания ее слизистой оболочки. Края разорванного сфинктера соединены восьмиобразным швом. Наложены погружные швы из кетгута на фасции и мышцы с подхватыванием мышечных слоев кишки. На стенку влагалища наложены кетгутовые швы, на кожу промежности — шелковые швы. Моча выпущена катетером. Во влагалище введен тампон, обильно смоченный вазелиновым маслом. На промежность наложена пращевидная повязка.

- Читать далее "Наложение вторичного шва при разрывах промежности II и III степени."

Оглавление темы "Виды операций в гинекологии.":
1. Кольпоперинеоррафия с изолированным сшиванием леваторов.
2. Операции при полном разрыве промежности.
3. Наложение вторичного шва при разрывах промежности II и III степени.
4. Операции при доброкачественных опухолях наружных половых органов и влагалища. Операция при кисте влагалища.
5. Операции при слоновости наружных половых органов.
6. Операции при злокачественных опухолях наружных половых органов.
7. Операция удаления паховых и бедренных лимфатических узлов по методу Дюкена.
8. Операция при краурозе. Биопсия шейки матки.
9. Скарификация шейки матки. Пластика при старых разрывах шейки матки - операция Эммета.
10. Возможные осложнения при операции по поводу старых разрывов шейки матки.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: