Диагностика врожденной гиперплазии коры надпочечников из-за недостаточности 21-гидроксилазы (ВГКН-21)

Врожденная гиперплазия коры надпочечников, обусловленная недостаточностью 21-гидроксилазы (21-ОН) (ВГКН-21), является широко распространенным наследственным заболеванием, характеризующимся выраженным клиническим полиморфизмом. Это связанно с существованием нескольких мутантных аллелей гена 21 -ОН, выступающих в различных сочетаниях. Время появления клинических признаков заболевания колеблется в широких пределах, чрезвычайно разнообразны и они сами. Однако при всех вариантах заболевания одним из основных является вопрос о репродуктивной функции, не менее важен и прогноз здоровья потомства.

Для оценки тяжести варианта ВГКН-21 и его прогноза при медико-генетическом консультировании и пренатальной диагностике наибольшее значение приобретает наличие гена классической недостаточности 21 -ОН у индивида. Гомозиготное носительство гена сопровождается расстройствами обмена, часто приводящим ксмерти новорожденного, тяжелыми нарушениями репродуктивной системы, врожденными пороками наружных половых органов у девочек.

Для распознавания мутантного гена используют фенотипические маркеры, к которым относятся 17-гидроксипрогестерон (17-ОП) и антигены HLA комплекса гистосовместимости.

При нормальном синтезе кортизола снижение активности 21-ОН препятствует превращению 17-ОП в кортизол, который накапливается в крови. Снижение уровня кортизола стимулирует выброс АКТГ функция надпочечников возрастает, происходит их гиперплазия, масса увеличивается. Это обеспечивает нормальный базальный уровень кортизола у больных. Одновременно увеличивается и количество половых стероидов, синтез которых при этой ферментопатии не нарушен. Таким образом, уровень 17-ОП в крови и степень гиперплазии коры надпочечников должны быть тем больше, чем более выражена недостаточность фермента.

Антигены HLA-комплекса гистосовместимости стали использоваться в качестве маркеров недостаточности 21 -ОН после открытия в 1977 г. факта сцепления гена 21 -ОН с локусом в HLA.
Известно, что гены HLA располагаются на коротком плече 6-й хромосомы. Антигены HLA стали рассматривать как метку 6-й хромосомы и по ним определять ту, которая содержит мутантный ген.

Для этого необходимо знать фенотип больного. Важной особенностью использования данного маркера для диагностики мутантного гена является наличие пробанда в семье. Кроме того, высокая генетическая полигенность приводит к неоднородному распределению генов HLA в популяции и зависит от расовой и этнической принадлежности, географической среды и т.д. В разных популяциях обнаруживается своя специфика положительных ассоциаций гена классической недостаточности 21-ОН с антигенами HLA.

Разработка системы использования маркеров для медико-генетического консультирования и пренатальной диагностики ВГКН-21 началась с 70-х годов. Она включает в себя динамическое определение концентрации 17-ОП в крови до и на фоне пробы с АКТГ и популяционно-генеалогическое исследование фенотипа HLA. Проба с АКТГ приобретает важное значение для диагностики носительства гена классической недостаточности 21 -ОН в беспробандных семьях.

Врожденная гиперплазия надпочечников

Немногочисленные работы, посвященные этому вопросу, не создали универсальной модели пробы. При использовании АКТГ короткого действия выявились возрастные и половые различия в эффективности ее применения для определения носительства 21-ОН.

На эффективность пробы оказывало влияние и физиологическое состояние женщины в момент исследования (фаза менструального цикла). Было отмечено, что у женщин эффективность пробы составляет 44 %, в связи с чем предлагались различные ее варианты.

Использование генетического маркера требует учета его специфики, т.е. исследование ассоциаций антигенов HLA и недостаточности 21 -ОН необходимо проводить в конкретной популяции.

Собственные исследования были посвящены изучению клинического полиморфизма ВГКН-21 и особенностей функции надпочечников при ее разных клинических вариантах, выяснению положительных и отрицательных ассоциаций антигенов HLA с геном классической недостаточности 21 -ОН.

В связи с тем, что ген классической недостаточности 21-ОН составляет основу различных клинических вариантов ВГКН-21, а также может выявляться в гетерозиготном состоянии наряду с нормальным аллелем у практически здоровых людей, обеспечивая возможный риск рождения у них больных детей, обследовались разные контингенты индивидов: 61 практически здоровый индивид обоего пола 21-37 лет (в этих семьях рождались дети с классическими формами ВГКН-21 -носители мутантного гена); 17 практически здоровых индивидов обоего пола 23-35 лет с благоприятной наследственностью по отношению к гену классической недостаточности 21-ОН - не носители, контрольная группа; 4 девочки, страдающие вирильной формой ВГКН-21, не лечившиеся до поступления в Центр, в возрасте 4, 11, 18 и 19 лет; 19 девочек с преждевременным адренархе в возрасте 5-10 лет.

Функцию надпочечников исследовали с помощью простой и комбинированной пробы с АКТГ. В качестве АКТГ использовался препарат сенактен-депо, длительность действия которого составляла 36 ч; пик его действия наступал через 9ч после введения. Изучалась динамика уровней 17-ОП, кортизола и дегидроэпиандростерона (ДГЭА) до и на фоне пробы с АКТГ. Для этого брали пробы в 9 ч утра, перед введением препарата и через 3, 6 и 9 ч после его введения.

Базальные уровни кортизола и ДГЭА

Комбинированная проба включала в себя прием дексаметазона в вечерние и ночные часы перед введением АКТГ. Таким образом, образцы крови были получены в 9 ч утра для исследования базальных концентраций гормонов, в9ч утра следующего дня после приема дексаметазона и через 3, 6 и 9 ч после введения АКТГ в этот же день. Взрослым препарат АКТГ вводили в дозе 1 мг/мл, детям -в соответствии с возрастом.

Концентрацию гормонов определяли радиоиммунологическим методом. Результаты обрабатывали по модели логнормального распределения на компьютере «Wang-200». Простая проба использовалась для оценки функции коры надпочечников носителей и неносителей гена классической недостаточности 21 -ОН. Комбинированная проба имела дифференциально-диагностическое значение, так как детям, у которых она применялась, необходимо было установить диагноз заболевания и исключить опухоль.

Для выяснения положительных ассоциаций HLA с геном классической недостаточности 21-ОН у жителей среднеевропейской части нашей страны (русских, украинцев белоруссов) клинико-генеалогическое исследование было проведено в 54 семьях, где дети страдали классическими формами ВГКН-21. Всего исследовано 203 индивида, из них 56 больных (19 —с синдромом потери соли и 37— с вирильным синдромом) и 147 облигантных гетерозиготных носителей гена классической недостаточности 21-ОН. Фенотип HLAопределялся по общепринятой методике. В работе использовалась Санкт-Петербургская панель антисывороток локусов А, В, С. По локусу А тестировались 6 антигенов (А1.А2, A3, А9.А11, А19), полокусу В—16 антигенов (В15, В5, В35, В7, В17, В18, В16, В12, В13, В14, В40, В41, В21, В22, В27, В8), по локусу С— 4 антигена (С2, СЗ, С4, С6).

Исследование базальных концентраций 17-ОП в крови обследуемых лиц обнаружило, что при всех вариантах ВГКН-21 уровень этого гормона достоверно выше, чем в группе контроля и у носителей мутантного гена. Повышение базального уровня 17-ОП в крови практически здоровых индивидов позволило выявить среди них 8,2 % лиц с латентной формой ВГКН-21. Обнаружение среди практически здоровых лиц индивидов с латентной формой заболевания имеет большое практическое значение для пренатальной диагностики. Этот факт следует учитывать, так как данные индивиды являются компаундами, т.е. лицами, у которых имеются оба мутантныхаллеля гена 21 -ОН. Один из них - ген классической недостаточности 21-ОН, другой -«мягкий». Базальные концентрации 17-ОП в крови носителей мутантного гена не отличалисьоттаковых в контрольной группе.

Сравнительное исследование базальных концентраций кортизола у обследованных не обнаружило достоверных различий в содержании этого гормона в крови при разных клинических вариантах заболевания, у носителей и в контроле.

При наличии заболевания это обеспечивается благодаря гиперплазии и увеличению массы надпочечника. Увеличение массы надпочечника пропорционально ферментному дефекту.

При сравнении базальных концентраций ДГЭА в крови обследуемых лиц обнаружено достоверное их увеличение только при тех вариантах ВГКН-21, когда достаточно хорошо выражены признаки гиперандрогении - при вирильнои форме и ВГКН-21 с поздним началом. Уровни ДГЭА в крови носителей и лиц с латентной формой заболевания не отличались оттаковых в контрольной группе.

Врожденная гиперплазия надпочечников

ВГКН-21 с поздним началом характеризуется тем, что первые признаки заболевания появляются после рождения, развивается оно медленно и в основном проявляется симптомами гиперандрогении и функциональными нарушениями системы репродукции. Манифестация заболевания наступает в различном возрасте (раннее детство - зрелый возраст). Наружные половые органы у девочек формируются правильно и имеют к моменту рождения типичное женское строение. Наиболее ранним признаком заболевания является преждевременное адренархе. Среди 19 девочек с этим симптомокомплексом и женскими наружными гениталиями недостаточность 21-ОН была выявлена только у 1. Это, по-видимому, свидетельствует о том, что данная форма ВГКН-21 встречается довольно редко, однако для исключения его у лиц с преждевременными адренархе следует определять базальные уровни 17-ОП в крови.

При медико-генетическом консультировании и пренатальной диагностике особенно важно диагностировать гетерозиготное носительство гена классической недостаточности 21 -ОН у практически здоровых лиц. Так как базальный уровень 17-ОП в крови у них соответствовал контролю, для диагностики носительства использовали пробу с АКТГ. Известно, что базальная концентрация 17-ОП в крови имеет половые и физиологические различия (фаза менструального циклау женщин). Исследуя эти изменения в динамике на фоне пробы с АКТГ у мужчин, женщин в I и II фазах менструального цикла в контрольной группе и у носителей гена недостаточности 21 -ОН, удалосьустановить, что при длительной стимуляции АКТГ исчезали достоверные различия вуровнях 17-ОП у мужчин иженщин в разных фазах цикла. Кривая изменения концентрации 17-ОП у них имела вид плато.

Динамическое изучение содержания 17-ОП в крови у гетерозиготных носителей гена недостаточности 21 -ОН на фоне длительной стимуляции АКТГ выявило следующие особенности; исчезновение половых и физиологических различий в изменениях концентрации 17-ОП; 3 типа кривых динамики 17-ОП на фоне стимуляции АКТГ.

Первый тип кривой был характерен для 69,9% гетерозиготных носителей, 2-й - для 17,8% и 3-й - для 12,5 %. Концентрации 17-ОП в крови на фоне пробы у носителей с 1 -м и 3-м типами кривых достоверно отличались от уровней контрольной группы. 2-й тип кривой не отличался от кривой контрольной группы, кроме того, не наблюдалось и достоверных различий в концентрациях 17-ОП.

Таким образом, проба с АКТГ длительного действия в отличие от проб, использующих АКТГ короткого действия, обнаружила одинаково высокую эффективность диагностики гена недостаточности 21 -ОН у мужчин и женщин (80,2 %), причем ее эффективность у женщин не зависела от фазы менструального цикла. Кроме количественной характеристики, данная проба выявила и качественные особенности функции надпочечников у носителей гена классической недостаточности 21-ОН. По-видимому, эти особенности обусловлены целым рядом причин, связанных с компенсаторными возможностями у разных индивидов.

При изучении фенотипа HLA и выяснении положительных и отрицательных ассоциаций гена классической недостаточности 21-ОН с антигенами HLA в нашей популяции выяснилось, что общей положительной корреляцией для гомо- и гетерозигот по гену классической недостаточности 21 -ОН являлась ассоциация с HLAB8. Результаты приведены в таблице.

Сравнительное исследование частоты встречаемости гена В14 при вирильной и сольтеряющей формах классического варианта ВГКН-21 обнаружило накопление его у лиц с сольтеряющей формой.

Врожденная гиперплазия надпочечников

В ряде случаев гомозиготное носительство гена В14 было отмечено у больных с сольтеряющей формой ВГКН-21. Относительный риск носительства недостаточности 21 -ОН при наличии в фенотипе HLA В14 оказался высоким и соответствовал 10,1.

Выявленная отрицательная ассоциация гена классической недостаточности 21 -ОН с HLA В8 согласуется с данными других исследователей.

Универсальность этого явления свидетельствует о том, что ген В8 является положительным генетическим фактором в отношении возникновения заболевания.

Таким образом, стал очевидным оптимальный объем необходимых обследований их результативность для диагностики различных вариантов ВГКН-21 или носительства мутантного гена. Их можно использовать при проспективном медико-генетическом консультировании, особенно в современных условиях, когда терапия этого заболевания хорошо налажена, благодаря чему все больше больных с классическими вариантами ВГКН-21 способны беременеть и рожать.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Алгоритм пренатального мониторинга беременной для профилактики наследственных болезней"

Оглавление темы "Пренатальная диагностика наследственных и врожденных заболеваний":
  1. Эстриол у беременной в норме и патологии
  2. 17-гидроксипрогестерон у беременной в норме и патологии
  3. Диагностика синдрома Эдвардса у плода беременной - методы обследования
  4. Пренатальная диагностика наследственных болезней плода беременной в России
  5. Диагностика врожденной гиперплазии коры надпочечников из-за недостаточности 21-гидроксилазы (ВГКН-21)
  6. Алгоритм пренатального мониторинга беременной для профилактики наследственных болезней
  7. Профилактика врожденных пороков развития у плода при ЭКО (экстракорпоральном оплодотворении)
  8. Редукция плодов при многоплодной беременности - показания, сроки
  9. Возможности определения отцовства у плода до родов - пренатальное определение отцовства
  10. Внутриутробная коррекция врожденных пороков развития плода

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: