Редукция плодов при многоплодной беременности - показания, сроки

Течение многоплодной беременности нередко осложняется преждевременными родами маловесными и маложизнеспособными плодами. Сверхмногоплод-ная (4 и более плодов) беременность практически всегда завершается самопроизвольными выкидышами. Следовательно, многоплодие является неблагоприятным фактором, ведущим к увеличению числа перинатальных потерь.

Особую актуальность данная проблема приобретает в случаях лечения бесплодия путем приема стимуляторов овуляции, которые, как известно, очень часто ведут к возникновению многоплодной беременности. Многолетний опыт использования эхографии в оценке характера естественной и стимулированной многоплодной беременности показал, что в ряде случаев происходит спонтанное отмирание одного или нескольких эмбрионов с последующим благоприятным исходом.

Этот факт способствовал тому, что в 1983 г. R. Jeny и В. Leroy впервые применили методику искусственной редукции эмбрионов под контролем ультразвука. Первый опыт оказался успешным, и это привело к широкому распространению данного метода в различных клиниках мира.

На основании данных литературы и собственного опыта установлено, что показанием к редукции является наличие в полости матки двух и более живых эмбрионов. Количество редуцируемых и оставляемых эмбрионов определяют с учетом желания беременной, мнения лечащего врача и технических возможностей учреждения, где выполняют редукцию.

По мнению большинства специалистов, проводящих редукцию, наиболее оптимальным является одноплодная беременность. Однако практическая реализация данного положения нередко сопровождается сопротивлением беременной, что вполне понятно, исходя из психологии женщины, длительное время страдающей бесплодием. Поэтому в большинстве случаев остается два плода.
• Наиболее оптимальными сроками для проведения редукции являются 8-9 недели беременности. В этот период эмбрион имеет уже достаточные размеры для отчетливой визуализации и в то же время его ткани еще легко поддаются резорбции после редукции.
Длительность рассасывания редуцированных в эти сроки эмбрионов составляет 4-12 недель. Возможно проведение редукции и в более ранние сроки, однако редукция эмбриона после 12-13 недель беременности чаще всего завершается самопроизвольным выкидышем через 2-8 недель после манипуляции. Показания к редукции:
• многоплодие (3 и более живых эмбрионов);
• наличие двойни, если один из плодов имеет наследственное заболевание или порок развития.

Условия выполнения редукции:
• наличие санитарных и технических условий для ее проведения (в зависимости от способа редукции);
• наличие у врача достаточных навыков выполнения инвазивных процедур под контролем эхографии;
• срок беременности —5-10 недель;
• согласие беременной, оформленное юридически;
• отрицательные результаты обследования на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатит В и С, I и II степень чистоты влагалищного отделяемого, нормальные клинические анализы крови и мочи;
• умеренная степень наполнения мочевого пузыря. Условия выбора эмбрионов, подлежащих редукции:
• наименьший копчико-теменной размер;
• наименьшая зона соприкосновения с оставляемым плодным яйцом;
• наименее травматичный доступ;
• наличие идентифицируемых отклонений в развитии, в том числе грубые пороки развития.

В настоящее время известны 3 способа искусственной редукции эмбрионов. В зависимости от вариантов доступа они подразделяются на:
• трансцервикальный,
• трансвагинальный,
• трансабдоминальный.

Инвалидизирующие болезни в России

Трансцервикальный доступ характеризуется тем, что редукция осуществляется при помощи эластичного катетера, введенного непосредственно в цервикальный канал и подключенного к вакуум-аспиратору. Оптимальные сроки выполнения данного способа редукции - 5-6 недель беременности.

Трансвагинальный доступ осуществляется в условиях малой операционной с соблюдением всех правил асептики. По технике выполнения аналогичен операции забора ооцитов. Отличие состоит только в том, что объектом является не фолликул, а редуцируемый эмбрион. Диаметр игл, применяемых для редукции эмбрионов, составляет 18-22 G. Важно знать, что при положении матки в антефлексио редукция осуществляется через переднюю стенку матки, при положении в ретрофлексно - через заднюю.

Трансабдоминальный способ редукции эмбрионов осуществляется аналогично амниоцентезу. Для выполнения данной процедуры применяются трансабдоминальные датчики, снабженные биопсийным адаптером и иглами 18-22G.

При необходимости редуцировать более одного эмбриона выбирают новое место прокола. За одну процедуру редуцируют не более двух эмбрионов. Повторное вмешательство проводят через 3-5 дней.

Непосредственно после процедуры беременная в течение 2 часов находится на строгом постельном режиме в малой операционной или процедурной комнате. После контрольного ультразвукового исследования, подтверждающего эффективность редукции и отсутствие ранних осложнений, беременная переводится на охранительный режим в домашних или стационарных условиях. Одновременно проводится терапия, направленная на снятие возбудимости матки.

Редукция плода в более поздние сроки, как свидетельствует собственный опыт, нецелесообразна. Это обусловлено тем, что костные фрагменты, остающиеся в полости матки после лизиса мягких тканей, оказывают хроническое раздражающее механическое воздействие на стенки матки и тем самым, способствуют повышению их возбудимости. Во всех собственных наблюдениях наступили самопроизвольные выкидыши.

Осложнения после редукции, проведенной в допустимые сроки, подразделяют на ранние и поздние. Ранние осложнения проявляются кровянистыми выделениями из половых путей вскоре после манипуляции, повышением тонуса матки, гибелью оставляемого эмбриона, инфицированием полости матки. К ранним осложнениям также относят неэффективность редукции с первой попытки, когда несмотря на механическое разрушение эмбриона, сохраняется его сердечная деятельность.

В подобных случаях повторную редукцию проводят через 3-5 дней.

Поздние осложнения представлены частичной отслойкой нормально расположенной плаценты, самопроизвольным прерыванием спустя 2-5 месяцев после редукции, преждевременным излитием вод из одного или обоих плодных мешков. Следует отметить, что при подобной ситуации показана выжидательная тактика ведения беременности, т.к. сохраняется шанс на восстановление нормального или уменьшенного количества вод. Особое место занимает врожденная патология оставленного плода, которая была нераспознана перед проведением редукции. Данная проблема остается нерешенной и требует дальнейших научных исследований.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Возможности определения отцовства у плода до родов - пренатальное определение отцовства"

Оглавление темы "Пренатальная диагностика наследственных и врожденных заболеваний":
  1. Эстриол у беременной в норме и патологии
  2. 17-гидроксипрогестерон у беременной в норме и патологии
  3. Диагностика синдрома Эдвардса у плода беременной - методы обследования
  4. Пренатальная диагностика наследственных болезней плода беременной в России
  5. Диагностика врожденной гиперплазии коры надпочечников из-за недостаточности 21-гидроксилазы (ВГКН-21)
  6. Алгоритм пренатального мониторинга беременной для профилактики наследственных болезней
  7. Профилактика врожденных пороков развития у плода при ЭКО (экстракорпоральном оплодотворении)
  8. Редукция плодов при многоплодной беременности - показания, сроки
  9. Возможности определения отцовства у плода до родов - пренатальное определение отцовства
  10. Внутриутробная коррекция врожденных пороков развития плода

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: