Экстракорпоральное оплодотворение преовуляторных ооцитов и перенос дробящихся эмбрионов в полость матки широко используется для лечения абсолютного женского бесплодия:

• при отсутствии или полной непроходимости маточных труб (после перенесенных оперативных вмешательств, воспалительных заболеваний, абортов и др.).

Программа экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ) предполагает целый ряд предварительных обследований супружеских пар. Прежде всего, это касается инфекций TORCH-комплекса, наличие которых нередко приводит к прерыванию беременности в ранние сроки, мертворождению и к ВПР плода. Широкое использование гормональных препаратов для стимуляции суперовуляции вызывает необходимость оценить их влияние на репродуктивную систему в целом и конкретно на эндокринную систему (функция коры надпочечников, гиперфункция соматотропного гормона, гиперпролактинемия, функция щитовидной железы и др.). Особое внимание при этом обращается на пациенток с отклонением уровней кортизолаи 17-ОП, что дает возможность выявить адреноге-нитальный синдром (АГС).

При проведении экстракорпорального оплодотворения в случаях повышенного риска появления потомства с наследственной патологией имеется возможность применения преимплантационной диагностики. Метод основан на использовании эмбриональных биоптатов, получаемых на стадии 6-10 бластоме-ров, или полярных телец (первичных и вторичных).

Диагностика проводится на основании исследования одной клетки с помощью методов флюоресцентной гибридизации in sity (FISH) или полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Использование подобной методики у супружеских пар с повышенным риском рождения детей с наследственной патологией дает им шанс иметь здоровых детей, не прибегая к аборту, как в случае инвазивной пренатальной диагностики т.е. не переносить такие эмбрионы для имплантации в матку. Преимплантационная диагностика осуществляется с целью выявления заболеваний, сцепленных с полом, и изолированных моногенных дефектов, в том числе муковисцидоза, болезни Леша-Нихана, ломкой Х-хромосомы, миопатии Дюшенна, болезни Тея-Сакса, гемофилии и некоторых других.

Опыт применения преимплантационной диагностики свидетельствует о том, что основной непреодоленной трудностью являются ошибочные диагнозы, обусловленные загрязнением ДНК сперматозоидов, отсутствием специфической амплификации исследуемых аллелей, либо высокой частотой мозаицизма, наблюдающейся на стадии дробления.
С помощью этого метода можно анализировать хромосомы на всех стадиях клеточного цикла (до переноса эмбрионов в матку женщины).

Значимость генетического контроля за ходом внутриутробного развития при ЭКО

Недооценка генетического контроля за беременностью, возникшей в результате ЭКО, чревата целым рядом осложнений. В качестве примера можно провести наблюдение, которое касается прижизненных и посмертных исследований синдрома трисомии 13 (синдром Патау).

Синдром трисомии 13 впервые был описан в 1960 г. Популяционная частота этого врожденного порока составляет 1 на 7500 родившихся. Известно, что синдром Патау встречается в двух цитогенетических вариантах. В одних случаях речь идет о простой трисомии, в других - о робертсоновской транслокации D/13. Соотношение между этими вариантами 8:1, т.е. транслокации встречаются реже.

Дети с синдромом Патау имеют настолько характерную внешность, что предположительный диагноз может быть поставлен еще до проведения цитогенетического исследования. При детальном клиническом обследовании, помимо так называемых стигм эмбриогенеза, обнаруживаются пороки развития глаз (анофтальмия, микрофтальмия и др.), черепа, внутренних органов.

Наблюдавшийся нами ребенок с синдромом трисомии 13 заслуживает внимания по ряду причин. Прежде всего, речь идет о больном ребенке из разнояйцовой двойни; от матери, страдавшей бесплодием и забеременевшей после экстракорпорального оплодотворения.

Матери 34 года, она состояла в браке, страдала длительным вторичным бесплодием. Из анамнеза известно, что после неоднократных искусственных абортов она лечилась по поводу хронического аднексита, двустороннего сальпингоофорита, эндометриоза. Первая беременность была внематочной, в связи с чем в последующем проводилась пластика труб. С 1992 года по поводу трубного бесплодия предпринималось 6 попыток экстракорпорального оплодотворения с подсадкой эмбрионов в полость матки. В конечном счете, в частной клинике в Англии удалось добиться наступления данной беременности. Оплодотворение осуществлялось спермой мужа с подсадкой 3 эмбрионов. В последующем произошла самопроизвольная редукция одного эмбриона. Беременность двойней протекала на фоне терапией метипредом и иммуноглобулином в связи с аутоиммунным процессом. В течение всей беременности женщина врачами не наблюдалась, находилась за границей, пренатальной диагностики не проводилось. Приехав в Москву, женщина поступила в наш Центр уже на роды. Родоразрешение — путем кесарева сечения в сроке 39 недель. Первой из двойни родилась девочка - масса тела 2190 г, длина 43 см, оценка по шкале Апгар — 5/7 баллов.

Состояние ребенка вскоре резко ухудшилось и расценивалось как чрезвычайно тяжелое, что было обусловлено сочетанием множественных врожденных аномалий развития с асфиксией и респираторной недостаточностью. Девочке проводилась интенсивная терапия и реанимационные мероприятия. На 2-м часу жизни она была переведена на искусственную вентиляцию легких, на которой находилась в течение 7 суток. Из-за высоких цифр гематокрита (0,73) и выраженной гипокоагуляции было проведено заменное переливание крови. При ультразвуковом и рентгеновском обследовании у ребенка диагностирован врожденный порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки), в сочетании с гипотрофией левых отделов сердца, функционирующим овальным окном, артериальным протоком и токсико-гипоксической кардиопатией. Наряду с этим отмечались множественные малые аномалии развития: гипертелоризм, микрофтальмия, «готическое» небо, поперечная складка на ладонях обеих рук, сандалиевидная щель. Самые большие структурные и функциональные нарушения обнаруживались со стороны ЦНС. По данным нейросонографии и магнитно-резонансной томографии, определялась выраженная гипоплазия головного мозга.

Это касалось не только больших полушарий, но и мозжечка. Причем явления гипоплазии были особенно грубыми в левой половине мозга. Это проявлялось в виде уменьшения объема мозгового вещества левого полушария, микро- и пахигирии в области теменных долей слева, ассиметрии борозд и извилин, нарушений формирования коры головного мозга, низкого уровня дифференции серого и белого вещества, наличия очагов демиелинизации (миеломаляции) и др. В то же время обнаруживалось расширение субарахноидальных пространств и межполушарной щели, увеличение объема левого бокового желудочка с преимущественным расширением заднего рога, базальных цистерн и IV желудочка. Все это свидетельствовало о сочетании гипоплазии с компенсаторной гидроцефалией. Тем не менее, стволовые структуры и вещество спинного мозга не были изменены. Характер аномалий мозговых структур, по данным магнитно-резонансной томографии, особенно демонстративен в сравнении с нормальным строением головного мозга здорового близнеца.

О функциональном состоянии ЦНС близнецов можно было судить на основании допплерографических и электроэнцефалографических исследований. Так, у ребенка с синдромом трисомии 13 при допплерометрии удалось обнаружить резкое снижение скорости мозгового кровотока в передней и средних мозговых артериях в обоих полушариях головного мозга. При электроэнцефалографических исследованиях по всей коре головного мозга регистрировалась резко уплощенная, низковольтная активность полиморфного характера с преобладанием волн частотой 2-4 Гц. При ритмической световой стимуляции происходила перестройка биоэлектрической активности в виде увеличения выраженности ритмики частотой 5-7 Гц, преимущественно в каудальных отделах коры. Таким образом, несмотря на грубые и множественные структурные нарушения, головной мозг ребенка функционировал, и речь могла идти о резком угнетении функционального состояния коры больших полушарий и общемозговых изменениях. Электроэнцефалограмма второго близнеца была в пределах возрастной нормы.

Принимая во внимание наличие множественных аномалий развития, было выполнено цитогенетическое исследование. Кариотип больного ребенка 47, XX, +13, 16 qh + соответствовал трисомии 13 (синдром Патау). Кариотип второго ребенка, не имевшего врожденных дефектов, оказался нормальным - 46, XY, 16 qh +. При цитогенетическом обследовании родителей отклонений от нормы не обнаружено, кариотип матери 46, XX, 9 qh +, кариотип отца 46, XY, 16 qh +, 9 qh +.

Состояние больного ребенка, находившегося в отделении патологии новорожденных, оставалось крайне тяжелым за счет пневмонии и сердечно-сосудистой недостаточности, связанной с врожденным пороком сердца. До 1,5 месяцев девочка вскармливалась через зонд. В неврологическом статусе превалировали снижение церебральной активности, мышечная гипотония и гипорефлексия, приступы апноэ и судорожные состояния. В возрасте 2,5 месяцев девочка была переведена в неврологическое отделение городской клинической больницы, где и умерла в возрасте 2 месяцев 28 дней.

Результаты патологоанатомического вскрытия не только подтвердили уже полученную при жизни информацию о характере врожденных аномалий, но и значительно ее дополнили. Были выявлены следующие пороки развития.

Нервная система - микроцефалия, внутренняя гидроцефалия, гипоплазия мозжечка, продолговатого мозга, мозолистого тела.

Сердечно-сосудистая система - врожденный порок сердца в виде дефекта межжелудочковой и межпредсердной перегородок, коарктация аорты, предуктальный тип, открытый артериальный проток, гипертрофия миокарда желудочков, фибромиксоматозная гиперплазия атриовентрикулярных клапанов.

Мочевыделительная система - двусторонний уретерогидронефроз, множественные кисты почек.

Бронхолегочная система - неполное разделение легких на доли.

Желудочно-кишечный тракт - общая брыжейка тонкой и толстой кишок, незавершенный поворот кишечника, нарушение лобуляции печени, эктопия ткани селезенки в поджелудочную железу.

Эндокринная система - гипоплазия вилочковой железы.

Порок развития глаз - двусторонняя микрофтальмия, колобома радужной оболочки.

Дефекты скелета - микроцефалия, микрогения, «готическое небо», запавшее переносье, короткая шея.

Таким образом, прижизненные и посмертные исследования позволили дать достаточно полную клинико-морфологическую характеристику аномалий развития и, в частности, головного мозга при синдроме трисомии 13.

Представленное нами наблюдение ребенка с трисомией 13, казалось бы, ординарное явление в педиатрической практике. Тем не менее, оно представляет определенный интерес по ряду причин. Прежде всего, один ребенок из двойни был с трисомией 13, а другой - здоров. Примечательно также и то, что дети родились у бесплодной женщины только в результате неоднократных попыток экстракорпорального оплодотворения. Работы многочисленных авторов свидетельствуют о том, что одним из главных критериев целесообразности и безопасности экстракорпорального оплодотворения является процент врожденных пороков у потомства матерей при разных вариантах этой процедуры (оплодотворение свежей и замороженной спермой, интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида или инсеминацией спермой донора). Большинство исследователей сообщают, что при экстракорпоральном оплодотворении количество врожденных пороков у потомства этих супружеских пар не превышает популяционный уровень и находится в пределах 2,2-3,5 %.

Обнаруженные при этом врожденные пороки развития носят самый разнообразный характер. Среди них выделяют пороки развития ЦНС, скелетно-мышечной, сердечно-сосудистой, мочеполовой систем, желудочно-кишечного тракта и пр. Самым частым видом хромосомной патологии при этом является синдром трисомии 21 и трисомии 13.

Известно, что большинство хромосомных болезней возникает спорадически в результате мутаций в гамете или зиготе. Патологические изменения формируются в пренатальном периоде развития организма и либо обуславливают гибель эмбриона или плода, либо создают основную клиническую картину заболевания новорожденного. На 1000 новорожденных детей 3-4 имеют хромосомные болезни. Около 6 % всех мертворожденных имеют хромосомные изменения. До 40 % спонтанных абортов обусловлены хромосомной патологией.

Анализ данных литературы и результатов собственных исследований позволяет утверждать, что репродуктивные потери, перинатальная смертность и заболеваемость, а также врожденные пороки развития не связаны с методами искусственного оплодотворения. Прежде всего, они объясняются длительностью бесплодного периода и потерей самого ценного для репродукции - времени. Как правило, ранее бесплодная женщина вступает в первую беременность в возрасте старше 30-35 лет. В нашем случае женщина достигла 34 лет, т.е. возраста повышенного генетического риска для репродукции. При этом следует принять во внимание, что за этот периоду данной категории женщин помимо «первичной» репродуктивной недостаточности, часто связанной с многочисленными абортами и инфекционными заболеваниями, происходит «накопление» и других патологически состояний, оказывающих мощное воздействие на ход эмбриогенеза.

Это убедительно демонстрируется на примере наших собственных наблюдений. Беременность у 80 - 90 % и более женщин протекает патологически на всем своем протяжении, сопровождается фетоплацентарной недостаточностью, угрозой выкидыша и требует медикаментозной поддержки в виде приема гормонов, антибиотиков и других сильнодействующих средств. В то же время при проведении экстракорпорального оплодотворения наименее обоснованным остается генетический аспект этой проблемы. Только в работах последних 2-3 лет начинают придавать этому значение, и появляются убедительные аргументы в пользу широкого внедрения в эту сферу деятельности достижений медицинской генетики. Начинает использоваться медико-генетическое консультирование бесплодных супружеских пар, кариотипирование будущих родителей, пренатальная диагностика: УЗИ, биопсия хориона, амниоцентез,скрининг сывороточных маркеров. Несоблюдение такого алгоритма исследования, пренебрежение антенатальной диагностикой по вине самой женщины и привело к сохранению дефектного плода и рождению ребенка с грубым пороком развития.

На примере данного клинического наблюдения становится очевидным целесообразность доимплантационной диагностики и определения кариотипа родителей. По результатам цитогенетического исследования, учитывая особенности анамнеза и возраст родителей (матери 34 года, отцу 46 лет), генетический риск повторного рождения больного ребенка составляет 2 %. В связи с этим при наступлении следующей беременности в комплекс профилактических мероприятий следует включать:

Трехкратное ультразвуковое обследование во время беременности в сроки 9-11, 20-22, 30-32 недели гестации. В срок беременности 17-20 недель необходимо определение уровня a-фетопротеина и свободного эстриола в сыворотке крови матери. Снижение уровня a-фетопротеина и свободного эстриола и повышение уровня хорионического гонадотропина могут свидетельствовавать о хромосомной патологии у плода и являются показанием для проведения инвазивной пре-натальной диагностики, которая (кстати) показана для всех беременных старше 35 лет. Инвазивная пренатальная диагностика осуществляется в I и II триместрах беременности и предполагает биопсию хориона на 8- 11 неделе, проведение амниоцентеза на 17-20 неделе и кордоцентеза на 22-25 неделе гестации с последующим цитогенетическим исследованием полученного материала.

В представленном нами клиническом наблюдении дана развернутая клинико-морфологическая характеристика мозговых расстройств. Помимо детализации характера врожденных дефектов и их локализации, удалось еще выявить и удивительные способности головного мозга функционировать (правда, с поддержкой) в течение 3 месяцев, несмотря на произошедшие разрушения жизненно важных структур. На этом примере становится понятным, что поддержание жизни даже при грубых поражениях мозга возможно лишь при сохранении мозгового ствола и спинного мозга.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Редукция плодов при многоплодной беременности - показания, сроки"

1. Эстриол у беременной в норме и патологии
2. 17-гидроксипрогестерон у беременной в норме и патологии
3. Диагностика синдрома Эдвардса у плода беременной - методы обследования
4. Пренатальная диагностика наследственных болезней плода беременной в России
5. Диагностика врожденной гиперплазии коры надпочечников из-за недостаточности 21-гидроксилазы (ВГКН-21)
6. Алгоритм пренатального мониторинга беременной для профилактики наследственных болезней
7. Профилактика врожденных пороков развития у плода при ЭКО (экстракорпоральном оплодотворении)
8. Редукция плодов при многоплодной беременности - показания, сроки
9. Возможности определения отцовства у плода до родов - пренатальное определение отцовства
10. Внутриутробная коррекция врожденных пороков развития плода