Внутриутробная коррекция врожденных пороков развития плода

В своем становлении и развитии клиническая генетика за относительно короткий период прошла ряд принципиально важных этапов. Прежде всего, это касалось значимости наследственности в состоянии здоровья человека. Наличие фенотипического сходства наследственных и ненаследственных заболеваний стимулировало разработки дифференциально-диагностических критериев. Была доказана целесообразность создания массовых и селективных диагностических программ в целях раннего выявления детей с наследственными болезнями обмена веществ и активной профилактики тяжелых осложнений.

В конечном итоге, перечень врожденных и наследственных заболеваний стал настолько велик, что значимость этой патологии уже не требовала особых доказательств. Появилась потребность в методах диагностики на стадии эмбриона и плода. Разработанная технология сделала доступной прижизненную диагностику многих врожденных дефектов развития, т.е. появилась реальная возможность предупреждать рождение детей с грубой патологией невральной трубки, сердца, почек, скелета и пр. В то же время исследователи, получив в свое распоряжение большой арсенал диагностических средств, не оставляли идею о внутриутробной терапии плода (медикаментозной, хирургической и пр.).

Решение этой программы стало более реальным с разработкой методики кордоцентеза. Собственный опыт в развитии этого направления свидетельствует о существовании и других решений, когда относительно несложные манипуляции оказываются весьма эффективными и удается не только сохранить желанную беременность, но и оказать целенаправленную лечебную помощь плоду или воспрепятствовать дальнейшему развитию аномального плода.

Основными патологическими состояниями плода, которые пытаются корригировать исследователи, являются гемолитическая болезнь, талассемия, тахикардия, изолированный асцит, кистозный аденоматоз легких, обструктивная уропатия, сакрококцидальная киста, гидроцефалия и др. Терапия их сводится к переливанию крови, медикаментозным средствам и пр.

Согласно данным литературы, в настоящее время проводятся инструментальные вмешательства с целью лечения гидронефроза и непроходимости мочевыводящих путей плода. Поскольку на современном этапе риск внутриутробного лечения этих пороков развития еще недостаточно определен, проведение манипуляций возможно только при наличии ряда условий. Это осуществляется с помощью эхокардиографии, а также дополнительных методов исследования, позволяющих диагностировать морфологические и функциональные нарушения пораженного органа, исключить или выявить сочетанную патологию - вирусную, хромосомную, других органов, при которых проведение вмешательств противопоказано.

Однако даже использование всего арсенала современных средств в ряде случаев не исключает технические трудности. Опыт зарубежных коллег в этом случае показывает, что, например, при значительном нарушении функции почек плода и олигогидрамнионе показано прерывание беременности. При неосложненной непроходимости мочевыводящих путей и нормальном объеме амниотических вод оперативное вмешательство не требуется. Если же гидронефроз достаточно выражен, тактика зависит отсрока беременности. При сроке более 32 недель назначается медикаментозная терапия, направленная на профилактику дистресс-синдрома и досрочное родоразрешение через естественные родовые пути, если по иным причинам не требуется кесарева сечения, с последующей декомпрессией в постнатальном периоде.

Если же срок беременности менее 32 недель, а функция почек сохранена, показано внутриматочное вмешательство. Необходимо подчеркнуть, что решение этого сложного и весьма перспективного направления требует опыта различных специалистов - акушеров, неонатологов, эхографистов, генетиков, хирургов и др.

Наилучшим местом для такого комплексного научного сотрудничества являются перинатальные центры. Не следует забывать, что проблемы внутриутробной терапии имеют и свои, еще не разработанные морально-этические аспекты. Не вызывает сомнения лишь то, что родителей будущего ребенка следует своевременно информировать и должно быть получено их согласие на вмешательство.

Причины мертверожденности в России

В качестве примера мы считаем необходимым привести результаты собственных исследований в этой области. Представлены четыре клинических наблюдения, где у фенотипически нормальных и соматически здоровых женщин были обнаружены аномально развивающиеся плоды: гидроторакс, асцит, анэнцефалия у одного из двойни, гидронефроз почки. Принимая во внимание нестандартный подход в решении терапевтических задач, мы считали целесообразным дать краткое описание каждого клинического наблюдения и лечебных мероприятий.

Наблюдение 1. У плода беременной женщины 26 лет на 29-30-й неделе беременности при ультразвуковом исследовании был выявлен гидроторакс плода. На фоне антибактериальной терапии в связи перенесенным гриппом женщине на 29-30 неделе беременности был произведен трансабдоминальный амниоцентез с последующим торакоцентезом плода. При торакоцентезе у плода было извлечено из плевральной полости 25,0 мл мутной жидкости янтарного цвета. Через неделю был осуществлен повторный торакоцентез с извлечением 12 мл жидкости. Эта дважды проведенная процедура не оказала отрицательного воздействия на течение беременности. Роды наступили на 39-й неделе беременности. Родилась девочка, массой тела 3370 г, длиной 49 см. Новорожденной с профилактической целью была назначена антибактериальная терапия. Ребенок развивается удовлетворительно.

Наблюдение 2. На 29-30 неделе беременности при очередном ультразвуковом исследовании у беременной после перенесенного ею на 22-24-й неделе беременности тяжелой формы гриппа был диагностирован асцит плода. На фоне антибактериальной терапии женщине на 29-30-й неделе беременности был произведен трансабдоминальный амниоцентез с последующей пункцией брюшной полости плода. Произведена аспирация 270 мл содержимого соломенно-желтого цвета. При последующем ультразвуковом исследовании накопления жидкости в брюшной полости плода не обнаружено. После этой процедуры беременность протекала без осложнений. Роды наступили на 40 неделе беременности. Родилась девочка массой тела 3750 г, длиной 46 см. Новорожденной с профилактической целью была назначена антибактериальная терапия. Развитие ребенка протекает удовлетворительно.

Наблюдение 3. У пациентки со вторичным бесплодием в анамнезе в связи с самопроизвольным выкидышем в срок беременности 10 недель после проведенной лапароскопии, сопровождающейся рассечением спаек и удалением очагов внутреннего эндометриоза, наступила вторая беременность. При ультразвуковом исследовании в срок беременности 15-16 недель диагностирована бихориальная двойня и порок развития невральной трубки у одного плода - анэнцефалия. Этот плод располагался над фенотипически нормальным.

Консультативно, с учетом желания женщины, было решено пролонгировать данную беременность. В срок беременности 28 недель при ультразвуковом исследовании диагностировано острое многоводие аномального плода. Учитывая удовлетворительное состояние пациентки и ее желание, было решено попытаться пролонгировать беременность. В срок 29-31 нед под контролем ультразвукового исследования было произведено три трансабдоминальных амниоцентеза с интервалом в 2-4 дня и удалено суммарно 2,5 л околоплодных вод, после чего при ультразвуковом исследовании зафиксировано маловодие аномального плода.

При последующем наблюдении за пациенткой, в том числе и эхографическом, отклонений в течение беременности не выявлено. Не отмечено и резкого увеличения околоплодной жидкости у плода с пороком развития. На 38 неделе беременности развилась регулярная родовая деятельность. Роды были самопроизвольные через естественные родовые пути. Родился живой ребенок мужского пола без пороков развития массой тела 2700 г, длиной 47 см и мертвый плод мужского пола с анэнцефалией, массой тела 1400 г, длиной 36 см.

Наблюдение 4. Это наблюдение иллюстрирует комплекс терапевтических воздействий как непосредственно на сам плод, так и опосредованно через материнский организм.

У пациентки 30 лет, имевшей в первом браке нормального ребенка женского пола и 2 искусственных аборта без осложнений, при 4-й беременности от второго неродственного брака, протекавшей в I триместре с токсикозом, при ультразвуковом исследовании на 24 неделе беременности у плода был диагностирован гидронефроз правой почки. Размеры почки соответствовали 4,8x4,5x4,4 см.

Попытка сохранения беременности и коррекции выявленной аномалии у плода сводилась к проведению трансабдоминального амниоцентеза на 29-й неделе беременности, когда размеры почки увеличились до 7,0x5,2x5,1 см, и последующей аспирации из правой почки 250 мл жидкости. В процессе этой манипуляции осуществляли регистрацию сердечной деятельности плода. Для профилактики прерывания беременности и внутриутробной гипоксии плода женщине внутривенно вводили 40,0 мл 20 % раствора глюкозы, 5,0 мл 5 % аскорбиновой кислоты и 50 мг кокарбоксилазы, внутримышечно - седативные и спазмолитические средства.

После окончания процедуры размеры почки плода уменьшились до 3,4x1,9x4,5 см. К концу беременности почка плода достигла обычных размеров. Родоразрешение было проведено в плановом порядке путем операции кесарева сечения. Извлечен живой доношенный мальчик массой тела 3800 г, длиной 54 см. Состояние новорожденного былоудовлетворительным. Однако в правой почке имелись необратимые морфологические изменения, в связи с чем в возрасте 1 мес ребенку была произведена операция - правосторонняя нефрэктомия. Операция прошла без осложнений. Состояние ребенка и его развитие удовлетворительные.

Микробиологический анализ аспирированного содержимого ни в одном случае не выявил роста микроорганизмов. При биохимическом анализе содержимого плевральной, брюшной полости и почки плода установлено, что исследованные материалы имеют характеристики, присущие содержащему их органу. Так, при биохимическом исследовании материала, полученного при пункции почки плода, отмечено, что, не являясь мочой, оно присуще почке и, вероятно, представляет собой содержимое кисты. Полученные биохимические данные имеют важное значение, так как в сомнительных случаях могут быть использованы для топической характеристики пунктируемого образования.

Таким образом, на основе пренатальной диагностики и обнаружения разнообразных аномалий плода нами были выполнены относительно простые лечебные манипуляции на плоде. При этом удалось не только сохранить желанную беременность, но и эффективно воздействовать на плод и способствовать рождению двух здоровых детей, снизить риск в процессе рождения и оказать целенаправленное препятствие для развития аномального плода из двойни.

Собственные наблюдения и опыт зарубежных коллег свидетельствует, что при обнаружении патологии плода в каждом случае следует строго индивидуально решать вопрос о его внутриутробном лечении. Этому направлению надлежит дальнейшее развитие, включая разработку и осуществление внутриматочной трансплантации клеток, тканей и органов.

Достижения в пренатальной диагностике настолько возросли в последние годы, что профилактика многих врожденных пороков развития и хромосомных болезней стала вполне реальной. Широкое использование новых диагностических технологий может оказать мощное воздействие на показатели перинатальной и младенческой смертности. Более того, оно будет способствовать снижению инвалидности с детства. Необходимо тесное взаимодействие всех звеньев цепи: медико-генетическая консультация => женская консультация => родильный дом или региональный перинатальный центр.

Вместе с тем, существует еще большое число проблем, требующих своего решения. В связи с этим можно выделить следующие перспективные направления дальнейших исследований:
1. Выявление и оценка генетических факторов, обуславливающих спонтанные аборты. Реальная возможность оценить состояние плода при угрозе прерывания беременности - это исследовать его ткань: хорион, полученный с помощью биопсии, либо клетки цервикального канала с последующим цитогенетическим или молекулярно-генетическим исследованием.
2. Разработка принципиально иного подхода к возможности получения клеток плода. Идея заключается в том, чтобы исследовать клетки крови плода, которые проникали через плацентарный барьер в кровоток матери.
3. Дальнейшее использование метода сцепления генов, в частности, применения антигенов системы HLA и различных компонентов комплемента, а также метода гибридизации соматических клеток.
4. Разработка методов внутриутробного лечения плода. Внедрение гипотезы о периконцепционной профилактике.

- Вернуться в оглавление раздела "генетика"

Оглавление темы "Пренатальная диагностика наследственных и врожденных заболеваний":
  1. Эстриол у беременной в норме и патологии
  2. 17-гидроксипрогестерон у беременной в норме и патологии
  3. Диагностика синдрома Эдвардса у плода беременной - методы обследования
  4. Пренатальная диагностика наследственных болезней плода беременной в России
  5. Диагностика врожденной гиперплазии коры надпочечников из-за недостаточности 21-гидроксилазы (ВГКН-21)
  6. Алгоритм пренатального мониторинга беременной для профилактики наследственных болезней
  7. Профилактика врожденных пороков развития у плода при ЭКО (экстракорпоральном оплодотворении)
  8. Редукция плодов при многоплодной беременности - показания, сроки
  9. Возможности определения отцовства у плода до родов - пренатальное определение отцовства
  10. Внутриутробная коррекция врожденных пороков развития плода

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: