Советы по перкуссии селезенки

1. Как перкутируют селезенку?

Метод Никсона [Nixon] — перкуссия всего контура селезенки в положении обследуемого на правом боку, когда селезенка располагается над желудком и толстой кишкой, что позволяет определить ее верхнюю и нижнюю границы. Никсон описал ее в 1954 г. следующим образом:
«Перкуссию начинают от нижней границы легочного перкуторного звука приблизительно на задней подмышечной линии и ведут вниз по косой, перпендикулярной нижнему краю реберной дуги в ее средней точке. В норме верхняя граница селезеночной тупости располагается на 6-8 см выше края реберной дуги. У взрослых ее расположение более чем на 8 см выше указывает на увеличение селезенки».

Метод Кастелла [Castell] — перкуссия одного из левых нижних межреберных промежутков (VIII или IX) по передней подмышечной линии. Обследуемого просят глубоко вдохнуть, а затем выдохнуть, перкутируя как на вдохе, так и на выдохе. В норме звук будет легочным даже на высоте вдоха. При увеличении селезенки (даже не улавливаемом или с трудом улавливаемом пальпаторно) на высоте вдоха звук становится тупым. Кастелл описал свой метод перкуссии в 1967 г. следующим образом:
«Перкуссия в положении на спине нижних межреберных промежутков (VIII или IX) по передней подмышечной линии при нормальных размерах селезенки дает легочный звук даже при глубоком вдохе. При увеличении селезенки ее нижний полюс смещается вниз и медиально, из-за чего на высоте глубокого вдоха в нижних межреберьях по передней подмышечной линии легочный перкуторный звук сменяется тупым. Симптом положителен, если смену звука удается уловить при переходе от полного выдоха к глубокому вдоху».

Перкуссия полулунной линии Траубе описана Баркуном [Barkun] и соавт. в 1989 г. Пространство Траубе — треугольник, ограниченный сверху левым VI ребром, сбоку — левой средней подмышечной линией, снизу — левой реберной дугой. В оригинальном описании притупление перкуторного звука в нем расценивали как симптом плеврального экссудата. Позже выяснилось, что оно может свидетельствовать о спленомегалии.

Баркун, сравнивая описанное им притупление перкуторного звука в пространстве Траубе с данными ультразвукового исследования, оценил его чувствительность в 62%, а специфичность в 72%, но после еды и при ожирении чувствительность этого симптома ниже.

Перкуссия селезенки
Перкуссия селезенки.
А. Методом Никсона (см. текст).
Б. Методом Кастелла. На рисунке отмечена область пересечения левой передней подмышечной линии с IX межреберьем, в которой ведется перкуссия.
Диагональная линия внизу указывает границу селезенки в норме.
В. Границы пространства Траубе согласно описанию Баркуна и соавт.

2. Кто такой Траубе?

Людвиг Траубе (1818-1876) — выдающийся представитель немецкой клинической школы XIX в. — был, кроме того, превосходным патологом и бактериологом. Еще обучаясь в берлинской клинике, Траубе проявлял особый интерес к патофизиологии лихорадки и взаимосвязям заболеваний сердца и почек.

Он ввел в клиническую практику термометрию и описал притупление перкуторного звука, в норме тимпанического, в проекции воздушного пузыря желудка, позднее названное его именем, как симптом утолщения плевры этой области, в его время обычно обусловленного туберкулезной эмпиемой. Со спленомегалией он этот симптом не связывал.

3. В чем недостаток перкуссии как метода диагностики спленомегалии?

В ненадежности. Салливен [Sullivan] и Вильяме [Williams], пользуясь данными ультразвукового исследования, сравнили чувствительность и специфичность перкуссии методами Никсона и Кастелла и пальпации. Перкуссия по Кастеллу чувствительней пальпации (частота ложноотрицательных результатов 82% против 71%), но менее специфична (частота ложноположительных результатов 16% против 10%). Перкуссия по Никсону менее чувствительна, чем пальпация (59% против 71%), но более специфична (6% против 16%).

Следовательно, метод Кастелла чувствительней метода Никсона (82% против 59% соответственно). При одновременном применении обоих методов частота ложноположительных результатов составила 16,6%. Халперн [Halpem] и соавт., сравнив данные непосредственного исследования и радиоизотопной сцинтиграфии, установили, что чувствительность непосредственных методов составляет только 28%, а специфичность — 1,4%. Однако методы не были стандартизированы, так что данные сравнения пальпации, перкуссии и современного высокотехнологичного ультразвукового исследования, приведенные Салливеном и Вильямсом, более обоснованны.

Хотя метод Кастелла используют широко, ценность его подтверждена только 10 случаями спленомегалии у мужчин, которые были выявлены этим методом, несмотря на недоступность селезенки пальпации. В этом исследовании спленомега-лия подтверждена радиоизотопной сцинтиграфией. Контрольную группу составили 10 мужчин с заболеваниями, которые спленомегалией не сопровождаются. Остается неясным, влияет ли методика перкуссии (легкая или сильная) на ее чувствительность.

Кастелл в своей статье указывал, что методика перкуссии влияет на точность определения размеров селезенки с ее помощью.

Видео методики перкуссии селезенки

4. Как в целом оценить роль непосредственных методов в диагностике спленомегалии?

Специфичность перкуссии и пальпации выше, чем их чувствительность, но пальпация более точна. Следовательно, перкуссия служит лишь дополнением к пальпации. Но и при сочетанном применении они не спасают от гиподиагностики спленомегалии. Перкуссия по Кастеллу даже несколько чувствительней пальпации при изолированном применении последней, так как выявляет случаи, когда селезенка увеличена незначительно и едва достижима при пальпации. Однако пальпация до сих пор представляется первоочередным методом.

5. Какие инструментальные методы используют в диагностике патологии селезенки?

Учитывая ненадежность непосредственных методов, наиболее привлекательными представляются визуализирующие. Однако обзорная рентгенография живота — тоже ненадежный и слабочувствительный метод диагностики спленомегалии, достаточно чувствительный только при очень больших размерах селезенки. Ее полностью вытеснило ультразвуковое исследование — быстрое, надежное, дешевое, неинвазивное, безопасное, высокочувствительное и специфичное.

По данным Леопольда [Leopold] и Ашера [Asher], обследовавших более 3000 больных, его надежность в диагностике спленомегалии превышает 90%. Радиоизотопная сцинтиграфия — также очень точный метод определения размеров селезенки и выявления спленомегалии, но для его выполнения требуются много времени и иммобилизация обследуемого. Кроме того, он выполним только при сохранности васкуляризации и функции селезенки и стоит дорого. Очень точна, но тоже, к сожалению, затратна компьютерная томография. При толщине срезов 1 см ее погрешность составляет 3,59%, 2 см — 3,65%.
Ограничивают ее применение только высокая стоимость и значительная лучевая нагрузка на обследуемого. Магнитно-резонансная томография явных преимуществ перед компьютерной не имеет.

6. Какова роль аускультации в диагностике патологии селезенки?

Она сводится к выявлению шума трения брюшины (обычно указывающего на инфаркт селезенки) и сосудистых шумов. Последние встречаются при массивной спленомегалии, но гораздо чаще — при раке поджелудочной железы, сдавливающем селезеночную артерию (чувствительность 39%).

7. Методы оценки спленомегалии.

Методы оценки спленомегалии

- Читать далее "Советы по объективному исследованию желудка"

Оглавление темы "Объективное обследование пациента":
  1. Что такое контрактура Дюпюитрена?
  2. Что такое печеночный запах изо рта?
  3. Что такое симптом Мерфи?
  4. Что такое закон Курвуазье?
  5. Советы по пальпации селезенки
  6. Советы по перкуссии селезенки
  7. Советы по объективному исследованию желудка
  8. Советы по оценке поджелудочной железы
  9. Советы по оценке почек
  10. Советы по аускультации почек

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: