Что такое симптом Мерфи?

Выявляемые при непосредственном исследовании изменения желчного пузыря более определенны, чем изменения печени. В норме желчный пузырь не пальпируется. О его болезненных изменениях свидетельствуют два клинических приема: симптом Мерфи и закон Курвуазье.

1. Что такое симптом Мерфи?

Непроизвольная задержка дыхания на вдохе в ответ на боль при пальпации области проекции воспаленного желчного пузыря. Чтобы выявить симптом Мерфи, лежащего на спине обследуемого просят глубоко дышать и надавливают пальцами в краниальном направлении под правой реберной дугой по среднеключичной линии (в проекции желчного пузыря).

Прикосновение пальцев врача ко дну желчного пузыря при его воспалении вызывает боль и, как следствие, рефлекторную задержку дыхания на вдохе.

2. Что такое приемы Мерфи?

В дополнение к описанному выше приему определения болезненности желчного пузыря путем пальпации его дна, Мерфи предложил еще несколько приемов определения болезненности органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которые считал самым ценным своим вкладом в диагностику, особенно хирургических заболеваний.

Один из них — перкуссию реберно-позвоночного угла с целью выявить болезненность почки, в частности при паранефральном абсцессе, — используют и сейчас, хотя и забыли, что он предложен Мерфи. Еще два:
• Глубокая пальпация желчного пузыря по типу захвата (истинный прием для выявления симптома Мерфи, по крайней мере предшественник того, что распространен в настоящее время).
• Выявление болезненности желчного пузыря путем «молоточковой» перкуссии.

Последний прием сам Мерфи использовал у тучных больных и считал наилучшим. В его описании он выглядит так:
«Сидя справа от лежащего на спине пациента, врач плотно прижимает кончик согнутого под прямым углом указательного пальца левой руки к стенке живота под правой реберной дугой у конца хряща IX ребра и просит обследуемого глубоко дышать. На высоте вдоха, когда желчный пузырь выступает из-под реберной дуги, врач ударяет по согнутому пальцу ребром правой кисти.
При воспалении желчных путей или застое в них это вызывает резкую боль, так как нервные окончания воспаленного или перерастянутого желчного пузыря очень чувствительны».

Мерфи использовал для диагностики заболеваний желчных путей также глубокую пальпацию желчного пузыря по типу захвата, хотя и считал, что как метод диагностики она уступает «молоточковой» перкуссии. Вот как он описал этот прием в 1903 г.:

«При инфекционно-воспалительных поражениях и закупорке камнем желчный пузырь всегда болезнен. При перекруте, перегибе, опухолевой, рубцовой или клапанной обструкции болезненности нет. Болезненность выявляют путем глубокой пальпации непосредственно под хрящом правого IX ребра или по линии, соединяющей его с паховой (пупартовой) связкой, куда обычно опускается увеличенный желчный пузырь.

Глубокая перкуссия по этой линии на высоте глубокого вдоха вызывает резкую боль. Наиболее характерный и постоянный признак болезненности желчного пузыря — невозможность глубоко вдохнуть полной грудью, когда врач захватывает крючкообразно согнутыми пальцами край печени ниже реберной дуги. Резкая боль на высоте вдоха, когда диафрагма смещает печень вниз и желчный пузырь касается пальцев врача, мгновенно вызывает задержку дыхания. Я не встретил ни одного случая воспаления или камней желчного пузыря и желчных путей, в котором этот симптом бы отсутствовал».

Следует заметить, что в наше время описанной Мерфи пальпацией путем захвата пальцами, направленными каудально, не пользуются, а пальпируют желчный пузырь раздвинутыми пальцами, направленными краниально.

Видео определения пузырных симптомов (в том числе симптома Мерфи)

3. Кто такой Мерфи?

Чикагский хирург Джон Б. Мерфи [John В. Murphy] (1857-1916) — один из корифеев американской хирургии. Ученик австрийского хирурга Бильрота [Billroth], человек с яркой внешностью, высокий, рыжебородый, и с пламенным характером, он оставил много блестящих учеников, описал ряд ценных приемов диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и ввел в практику в США искусственный пневмоторакс как метод лечения туберкулеза легких, предложенный итальянским врачом Карло Форланини [Carlo Forlanini] из Павии.

4. Какова диагностическая ценность симптома Мерфи при холецистите?

Точность его достаточно велика. Чувствительность и специфичность составляют 50-80% (специфичность, как правило, чуть выше чувствительности). Они выше при сочетании симптома Мерфи с такими характерными для холецистита симптомами, как тошнота, рвота, боль в правом верхнем квадранте живота. В сочетании с болью в поясничной области он более характерен для панкреатита и заболеваний почек, чем для холецистита.

5. Насколько симптом Мерфи сохранил свою диагностическую ценность при остром холецистите в наше время?

Наличие этого симптома в известной степени облегчает диагностику, но не более того. Его высоко оценивал сам Мерфи, считавший, что он позволяет провести дифференциальный диагноз холецистита у постели больного, так сказать «с помощью головы и рук», при недоступности других методов, даже таких простых, как общий анализ крови. Сейчас, почти 100 лет спустя, он лишь помогает врачу ориентироваться. Стандартом диагностики стало ультразвуковое исследование, визуализирующее желчные камни и позволяющее выявить «ультразвуковой» симптом Мерфи.

6. Что такое «ультразвуковой» симптом Мерфи?

Само по себе наличие желчных камней еще не доказывает, что причиной эпизода резкой боли в животе является холецистит, тогда как максимальная болезненность в проекции желчного пузыря подтверждает этот диагноз. Выявляют «ультразвуковой» симптом Мерфи следующим образом: визуализируют желчный пузырь и, надавливая датчиком аппарата, определяют, является ли его проекция зоной максимальной болезненности. Точность «ультразвукового» симптома Мерфи при остром холецистите 87%.

Относительно низкая его чувствительность определяется тем, что точно установить локализацию дна желчного пузыря не всегда возможно.

7. Какие еще симптомы характерны для холецистита?

Болезненность в правом реберно-диафрагмальном углу (симптом Боаса, см. статью, посвященную острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости), иногда — шум трения в области дна желчного пузыря, изредка — пальпируемое болезненное образование в правом верхнем квадранте живота (см. закон Курвуазье).

- Читать далее "Что такое закон Курвуазье?"

Оглавление темы "Объективное обследование пациента":
  1. Что такое контрактура Дюпюитрена?
  2. Что такое печеночный запах изо рта?
  3. Что такое симптом Мерфи?
  4. Что такое закон Курвуазье?
  5. Советы по пальпации селезенки
  6. Советы по перкуссии селезенки
  7. Советы по объективному исследованию желудка
  8. Советы по оценке поджелудочной железы
  9. Советы по оценке почек
  10. Советы по аускультации почек

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: