Советы по пальпации селезенки

«Соседствующий с печенью орган был создан и помещен слева от нее для ее же блага, дабы сохранять ее неизменно лоснящейся и чистой, служа ей наподобие губки, которая всегда лежит наготове подле зеркала».
Платон. Тимей. Перевод С. С. Аверинцева

1. Насколько информативно непосредственное исследование живота для диагностики состояния селезенки?

Неинформативно. Селезенка, подобно печени, располагается под диафрагмой, и непосредственные методы ее исследования, особенно определения размеров, столь же малоинформативны. Как пальпация, так и перкуссия высокоспецифичны для диагностики спленомегалии, но чувствительность их весьма вариабельна, так как информативность в большой мере зависит от навыков исследователя, а овладеть ими в полной мере непросто.

2. Существуют ли противопоказания к пальпации селезенки?

Относительное противопоказание — инфекционный мононуклеоз. Энергичная пальпация селезенки при нем связана с риском ее разрыва, хотя и небольшим.

3. Какую информацию можно получить путем пальпации селезенки?

Разумеется, главная цель — определить, пальпируется ли селезенка, хотя бы ее нижний полюс. При наличии спленомегалии пальпация позволяет определить ее консистенцию. Плотность нижнего полюса селезенки свидетельствует о длительном существовании спленомегалии и, возможно, о фиброзе селезенки, обусловленном, скорее всего, циррозом печени.

Пальпация селезенки
Пальпация селезенки.
А. Бимануальная пальпация: врач располагается справа от лежащего на спине обследуемого, левую руку кладет на левые нижние ребра, правой пальпирует селезенку.
Б. Положение руки врача при «баллотирующей» пальпации селезенки.
В. Пальпация селезенки сверху.

4. Как лучше пальпировать селезенку?

Методика зависит от предпочтений врача. Большинство врачей предпочитают пальпировать, располагаясь слева или справа от обследуемого, лежащего на спине, некоторые — укладывать обследуемого на правый бок. Все 3 способа равноценны, выбор остается за врачом. Используют четыре метода пальпации:
(1) бимануальная,
(2) баллотирующая,
(3) пальпация сверху,
(4) пальпация путем захвата пальцами одной руки.

Сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах облегчает пальпацию селезенки, как и пальпацию печени.

Бимануальная пальпация. Врач становится справа от лежащего на спине пациента и правой рукой осторожно пальпирует левый верхний квадрант живота, направляя пальцы краниально и параллельно прямой мышце, положив левую руку на левые нижние ребра. Попросив пациента дышать медленно, он старается достичь нижнего полюса селезенки кончиками пальцев.
Если это не удается, пальпацию заканчивают. Если нижний полюс селезенки пальпируется, определяют его плотность и контур, а затем выслушивают, нет ли шума трения брюшины и сосудистых шумов.

Баллотирующая пальпация. Левой кистью врач охватывает и приподнимает левую половину грудной клетки обследуемого, правой — пальпирует левое подреберье, пытаясь уловить толчки увеличенной селезенки при ее смещении.

Пальпация сверху. Врач становится слева от лежащего на спине или на правом боку обследуемого и, попросив его глубоко дышать, пытается захватить нижний полюс селезенки пальцами обеих рук, направленными каудально.

Пальпация путем захвата пальцами одной руки. Ценность этого метода не общепризнанна, но он позволяет уловить увеличение селезенки на несколько недель раньше общепризнанных способов. Вот как выглядит этот метод в описании первым предложившего его доктора Хеджа [Hedge]:

«Врач стоит слева от лежащего на правом боку обследуемого, лицом к нему, на уровне его груди. Пальцами левой кисти врач охватывает левую реберную дугу обследуемого, располагая средний палец на конце 11-го ребра. Если селезенка хотя бы немного увеличена, на высоте медленного глубокого вдоха ее мягкий нижний полюс коснется одного из охватывающего реберную дугу пальцев врача».

5. Всегда ли доступность нижнего полюса селезенки пальпации свидетельствует о ее увеличении?

Да. Доступность нижнего полюса селезенки пальпации — высокоспецифичный признак ее увеличения. (Тогда как доступность пальпации нижнего края печени свидетельствует о ее увеличении далеко не всегда.)

6. Если селезенка не пальпируется, можно ли исключить ее увеличение?

Нет. Нередко недоступна пальпации и увеличенная селезенка. Доступность нижнего полюса селезенки пальпации — высокоспецифичный признак ее увеличения, но чувствительность его колеблется от 20 до 70%, в зависимости от навыков врача и величины органа (при значительном увеличении пальпировать селезенку удается чаще).

Хакет [Hacket] классифицировал спленомегалию на 5 степеней, используя 3 воображаемые линии, проходящие, через нижний край левой реберной дуги, пупок и лобковый симфиз соответственно.

При степени 0 селезенка не пальпируется, 1 — ее нижний полюс достижим на высоте глубокого вдоха, 2 — пальпируется между нижним краем реберной дуги и серединой расстояния до линии, проходящей через пупок, 3 — достигает этой линии, 4 — достигает середины расстояния между линиями, проходящими через пупок и лобковый симфиз, 5 — опускается ниже этого уровня.

Классификация Хакета облегчает стандартизацию медицинской документации и сравнение данных пальпации, произведенной разными врачами.

Видео методики пальпации селезенки

7. Насколько точны непосредственные методы в диагностике спленомегалии?

Следует еще раз отметить, что их специфичность превосходит чувствительность. Если селезенку удается пальпировать, возникает 2 вопроса:
(1) имеет ли место истинная спленомегалия и
(2) связана ли доступность селезенки пальпации с патологическим процессом или представляет собой случайность.
Иногда за увеличенную селезенку принимают скопление каловых масс в ободочной кишке, исчезающее после очистительной клизмы.

Учитывая высокую (90%) специфичность этого признака спленомегалии, доступность селезенки пальпации всегда требует внимания, хотя даже истинное увеличение селезенки не обязательно свидетельствует о патологии. Например, его обнаруживали у 3% студентов, у 12% женщин в послеродовом периоде, у 10,4% больных, подвергаемых ультразвуковому исследованию печени, у 2,3-3,8% амбулаторных пациентов (независимо от повода для обращения).

На заметку: Доступность селезенки пальпации — высокоспецифичный признак спленомегалии (89-99%), но чувствительность его колеблется в широких пределах в зависимости от степени увеличения селезенки, возрастая с 50% при ее весе 600-750 г до почти 100% при весе более 2350 г. Иногда в отсутствие спленомегалии селезенка доступна пальпации при хронических обструктивных заболеваниях легких, когда увеличенное эмфизематозное легкое смещает ее вниз.

Пальпировать увеличенную селезенку могут помешать ожирение, асцит, узость реберного угла. В то же время результаты выполненной разными врачами пальпации часто совпадают. При непосредственном исследовании 32 больных четырьмя врачами мнения последних относительно наличия или отсутствия спленомегалии совпали в 88% случаев.

8. Какие сопутствующие непосредственные находки помогают установить причину спленомегалии?

• Сопутствующая гепатомегалия дает основание предполагать, что спленомегалия связана с портальной гипертензией вследствие цирроза печени.
• Увеличение лимфоузлов исключает первичное поражение печени; в этом случае причиной спленомегалии, скорее всего, является гематологическое или лимфо-пролиферативное заболевание.
• Массивная спленомегалия или болезненность левого верхнего квадранта живота также свидетельствуют в пользу миелопролиферативного заболевания.
• Наконец, симптом Кера свидетельствует о риске разрыва селезенки.

9. Что такое симптом Кера?

Отраженная боль (или гиперестезия) в левом плече вследствие раздражения брюшины, выстилающей левую половину диафрагмы. Обычно возникает вследствие кровотечения в брюшную полость из-за разрыва селезенки. Так как боль отраженная, она не связана с движениями в плечевом суставе или его пальпацией, но ее можно вызвать, попросив больного на 10-15 мин лечь на спину в положение, обратное тренделенбурговскому, что облегчает поступление излившейся крови к диафрагме.

- Читать далее "Советы по перкуссии селезенки"

Оглавление темы "Объективное обследование пациента":
  1. Что такое контрактура Дюпюитрена?
  2. Что такое печеночный запах изо рта?
  3. Что такое симптом Мерфи?
  4. Что такое закон Курвуазье?
  5. Советы по пальпации селезенки
  6. Советы по перкуссии селезенки
  7. Советы по объективному исследованию желудка
  8. Советы по оценке поджелудочной железы
  9. Советы по оценке почек
  10. Советы по аускультации почек

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: